심평원, 전산심사 사례 공개...호흡기계 등 약제 추가 심사 예정
안과영역 단순처치, 별도산정 안돼...방광염에 항생제 3일만 허용
급성 아토피결막염 상병에 적외선 치료를 했다면, 치료는 삭감된다. 백내장 상병에 안구광학단층촬영을 했다면, 비급여로만 인정될 수 있다.
심평원은 "교과서를 보면, 아토피성 결막염의 소양감을 해소하기 위해서는 냉찜질을 해야 한다는 내용이 나온다"며 "이에 따라 보조요법으로 시행한 적외선치료는 타당한 치료 방법이라 볼 수 없으므로 인정하지 않았다"고 밝혔다.
요양급여는 환자의 특성을 고려해 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우, 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시해야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 해야한다는 입장이다.
간단한 안과영역의 단순처치의 경우에는 별도산정이 불가능하다.
59세 남성은 상세불명의 안검내반과 각막결막염 등으로 내원했으며, 단순처치를 받고 안압측정검사를 시행 받았다. 그러나 단순처치에 대한 별도산정은 인정되지 않았다.
심평원은 "안과처치나 안과용 드레싱·눈세척과 같은 간단한 처치는 기본진료에 포함된다"며 "단순처치를 별도 청구한 사례는 인정 안된다"고 말했다.
백내장 상병에 안구광학단층촬영을 시행했다면 급여는 삭감된다. 48세 여성은 굴절의 기타장애 및 노년성 초기 백내장으로 내원해 정밀안저검사·굴절 및 조절검사 ·안압측정·세극등현미경검사·안구광학단층촬영 등을 검사 받았다. 그러나 안구광학단층촬영에 대해서는 급여로 인정되지 않았다.
심평원은 "안구광학단층촬영 검사는 망막·시신경 분야 및 녹내장 의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 시행하는 경우에 인정된다"며 "이번 굴절의 기타 장애와 노년성 초기 백내장에 시행했을 경우에는 고시에 따라 비급여에 해당된다"고 설명했다.
요양기관에서 카니움시럽을 급성 편도염에 사용했다면, 이 역시 삭감된다. 2세 남자 아이는 상세불명의 급성 편도염과 기타 알레르기비염 등으로 병원에 내원했으며, 카니움시럽을 처방받았다. 그러나 이에 대한 급여는 인정되지 않았다.
심평원은 "기타의 호흡기관용약인 카니움시럽은 급성 기관지염에 투여하도록 허가받은 약제이므로 급성편도염에 투여한 이번 사례는 인정하지 않는다"고 밝혔다.
급성 방광염 상병에 항생제 씨프로유로서방정은 3일분에 한해서만 급여로 인정된다. 56세 여성은 급성 방광염으로 씨프로유로서방정 500mg를 3일간 처방받았으며, 3일에 대한 처방은 급여로 인정됐다.
심평원은 "퀴놀론계 항생제 씨프로유로서방정은 허가사항의 용법용량을 참조해 급성방광염 상병은 투여기간 3일을 인정하고 있다"며 "초과분에 대해서는 요양급여로 인정되지 않는다"고 말했다.
한편 심평원은 호흡기계 약제와 신규등제 약제(심혈관계·근골격계·신경계·비뇨생식기계) 등에 대해 식품의약품안전처 허가사항에 대해 전산심사를 확대 적용할 예정이다.
심평원 관계자는 "전산심사 대상 약제를 확인하고, 식약처 허가사항 범위 내에서 적절하게 투여될 수 있도록 협조해 달라"며 "이번 전삼심사는 프로그램 개발이 완료되는 대로 적용된다"고 말했다.
