3. 의학 교육과 의사의 지위
영국은 의과대학에 진학하기 위해서 제한이 있다. 고등학교 시험성적이 A등급이어야 하고, 면접을 통과해야 한다. 학부 교육기간은 5~6년이며, 의과대학에 따라서 그리고 학생의 intercalated(학위/학점)에 따라서 다르다.
졸업 후 일차자격시험을 보아야 하고, GMC에 의한 자격을 받아야 한다. 이 자격에 의해 '의사(doctor)'라고 불리는 데, 완전한 등록의사가 되기 이전인 12개월간(6개월은 외과에서 6개월은 내과에서) 예비등록의사(pre-registration house officer)로서 근무해야 한다. 이러한 지위(post)는 봉급에 반영이 되고 예비등록의사(PRHO)는 약 처방을 할 수 있다.
PRHO 이후 그 의사는 자동적으로 선임하우스의사(SHO, senior house doctor)가 되는데, 내과, 외과, 산부인과, 마취과 등을 선택하게 된다. 더 나아가 내과와 외과 전문의는 왕립학회(the Royal Colleges) 중에 가입해야 한다(박스 1 참조). 전문의가 되려는 의사는 2~3년간 SHO 수준에 남아야 한다.
〈박스1〉 the Royal 학회(UK 및 Ireland)
왕립학회의 회원이 되기 위해서는 영국이나 아일랜드에서 전문의 훈련post를 받아야 한다. 회원은 관련 학회의 시험에 합격해야 하는데, 이는 2~3개 분야로 나뉘어 진다. 적격 여부는 자격 취득 후의 활동과 성과에 의한다. 합격률은 보통 30%정도이다. 가령 왕립내과학회(MRPC; Membership of the Royal College of Physicians)의 경우 시험은 다음의 두 가지 부분으로 나뉘어 진다
1. part 1은 선다형 시험 문제지로서 틀리는 곳에 체크하는 방식의 시험이다. 이 시험은 일년에 3번 있고, 한번 응시료가 200파운드이다.
2. part 2는 part I에 합격한자가 보는 시험으로서 최소한 18개월간 완전히 (competent authority)에 등록을 한 자 이어야 한다. 이 시험에는 필기와 임상 관련부분으로 나뉘어 진다. part II의 필기시험(written section)에는 질문에 간단히 답하는 문제와 사진에 의하는 질문, 쥐 실험(gray case)에 의한 환자의 증상 설명과 예후 관리(further management)에 대한 질문과 답변 등의 시험이다. 필기시험의 응시료는 200파운드이며, 시험에 합격한 응시자는 임상부문의 시험을 볼 수 있게 된다.
임상부문의 시험(clinical examination)은 긴 환자사례 시험으로 나뉘어 진다.병력, 환자 검사와 응답, short cases, 그리고 4-8명의 환자에 대한 빠른 진단 시험인 구두시험이 있게 된다. 이 비용은 240 파운드이다.
이러한 과정은 다양한 과정은 BMJ에 광고된다. 이 비용은 90파운드에서 400파운드 정도가 소요되는데, 질과 코스의 범위 따라서 달라지게 된다. 이에 대한 상세한 정보는 Royal College in London, Edinburg와 Glasgow in the UK, Dublin in Ireland에 문의하면 된다.
자료:KEA Darling(2000), Guide to Working in Europe for Doctors, Churchill Livingstone, p.203
학회의 회원이 된 후 등록 전문의(specialist registrar, SpR)로서 등록을 할 수 있다. 영국은 지금 전문의가 부족한 상황이다. SpR로서 4~6년을 근무한 이 후 전문의 훈련과정을 수료(Certificate of Completion of Special Training, CCST)하게 되어, 왕립내과학회의 의학교육위원회(Joint Committee on Higher Medical Training)로부터 전문의 인정을 받게 된다. 일단 이 교육과정이 끝나면, 이 의사는 Consultant 의사로서 임명받게 된다.
의료진은 컨설턴트(medical consultant)의 지배 하에서 SpRs, SHOs와 PRHOs로서 구성되어 있다. 이 팀은 계급적인 사회 구조로 이루어져 있으며, 대부분의 Junior 급의 의료진이 주로 업무를 담당하고 있다. RPHOs는 일반적으로 외래 환자는 잘 진찰하지 않는다. 이들의 업무 관계는 박스 2와 같다.
〈박스 2〉 해외 의사의 훈련 체계(ODTS, the Overseas Doctors Training Scheme)
이 제도는 영구에서 일하려고 EEA밖에서 오는 외국인 의사를 훈련시키는 영국왕립의학회(the Royal College of Physicians)의 국제부에서 운영하고 있다. 이는 3년이나 기다려야 하는 문제 때문에 1998년도에 해산됐다. 이 ODTS는 현재는 'double-ended sponsorship'체제로 바뀌었고, 학회에 의해서 운영이 되고 있다. 주요 목표는 해외에서 온 의사들의 영어를 환자 진료에 지장 없게 향상 시키는데 있다.
해외로부터 온 의사는 GMC 등록을 하여야 하고, 적절한 훈련을 6-12개월간 받아야 한다. 아울러, PLAB 평가를 받아야 한다. 영국에서의 보증인 GMC 등록에 대한 책임을 갖는데, 재정적인 지원도 하여야 한다. ODTS에 관한 정보는 맨체스터에 있는 국가졸업후의학교육자문센터(the National Advice Centre for Postgraduate Medical Education)에 있다.
자료:KEA Darling(2000), Guide to Working in Europe for Doctors, Churchill Livingstone, p.204
4. 의료제공 환경
가. 기간과 조건
NHS 의사의 근무 시간은 오전 9시부터 오후 5시까지 이고 근무시간에 의한 봉급이 지급된다. NHS 연금뿐만 아니라 세금과 국가 보험이 지급된다.
나. 의학적인 방어와 전문적인 훈련 과정
모든 의사는 GMC에 등록한 후 진료 활동을 하여야 하며, 보험에 가입하여야 한다. 병원은 의사의 의료배상을 지급하지 않으므로, 의사는 방어적인 진료를 하게 된다. 만약 사고가 있게 되면, 전문의료실수위원회(Committee for Professional Misconduct)의 조사를 받게 된다. 의료의 소송과정은 개인병원과 국가병원에 따라서 차이가 있다. 개인적인 치료의 경우는 의사는 개인적인 소송을 당하게 되고, 만일 그 문제가 부주의한 간호서비스 때문이라면 개인병원이 소송을 당하게 된다. NHS 병원이라면 보건국이나 병원이사회에 책임이 있게 되고, 이러한 사고의 처리는 상급컨설턴트(senior consultant)가 담당하게 된다.
다. 민간 의료(private hospital)
NHS에 속한 영국병원의 대부분은 개인의사가 없고, 환자는 20여개의 민간보험 중에서 개인적으로 보험료를 지불하여야 한다. 3개의 대표적인 회사가 있다. 즉, BUPA(British United Provident Association), PPP(Private Patients Plan), Western Provident Assurance(WPS)이다. 이러한 조직은 비영리로서, BUPA는 900개 이상의 병원이 참여하고 1만2,000명의 consultants가 참가하는 조직이다.
만일 어떤 의사가 컨설턴트 차원에서 민간 환자를 보게 될 때는 이 환자가 NHS 병원에서 공인된 경우라도 의사는 매일 관리를 해 주어야 한다. 컨설턴트는 엄격한 조건하에서 NHS에서 전임으로 근무하며, 부수적으로 민간진료(private medicine or private health)를 할 수 있다.
라. 등록
등록에 관한 자격이 있는 정부 기구는 일반의학위원회(General Medical Council, GMC)이다.
마. 의사의 종류
영국 의사의 직종별 종류는 Consultant surgeon, SPR, SHO, PRHO, ASS, SGS 등으로 분류하고 있다(박스 3).
〈박스 3〉 영국의사의 직종별 분류
*Consultant Surgeon:당신의 컨설턴트는 당신의 치료를 관리할 책임이 있으며, 의사들로 이루어진 팀에 의해 보조를 받고 있다. 병원 진료 예약에서 당신이 당신의 컨설턴트를 병동에서 보는 동안 그들이 당신의 수술을 수행하게 될지는 확실하지 않다. NHS의 컨설턴트가 되기 위해서는 그들의 이름이 General Medical Council (GMC : 일반의학협회)에 전문 등록의(registrar)로 반드시 등록이 되어 있어야 한다.
*Specialist Surgical Registrar(SPR):이들은 상급훈련 등록의(registrar)를 말한다. 대부분의 외과 의사들은 6년에 걸쳐 컨설턴트의 지도 하에 전문기술을 습득하고 수술경험을 쌓는다. 이 훈련기간이 완전히 끝난 뒤에 그들은 충분히 훈련을 받은 컨설턴트로서의 위치에 지원이 가능한 Fellow of the Royal College of Surgeons (FRCS : 왕립 외과대학 연구원)이 된다.
*Senior House Officer(SHO):이 수준의 의사들은 외과수술을 배우고 다른 외과 수술상의 절차를 습득하는데 2년에서 4년의 시간을 보낸다. 그들은 컨설턴트의 직접적인 지도 하에서 일을 하며, MRCS (Member of the Royal College of Surgeons) 시험을 치른 뒤 Mr, Miss 또는 Ms의 호칭 아래 훈련을 계속한다.
*Pre-registration House Officer(PRHO):새롭게 자격이 주어진 모든 의사들은 House Officer로서 병원에서 훈련을 받는데 1년을 보냅니다. GMC (General Medical Council)의 규정등록을 통해 보통 6개월간은 외과 수술분야에서 House Surgeon으로서 경험을 쌓는데 보내며, 다른 6개월은 Physician으로서 일반의료 분야 (general medicine)에서 일하는데 보낸다. 각각의 House Officer들은 고문 전문의의 지도 하에 한 팀의 멤버로서 일을 합니다. House Officer들은 병원의 병동에서 대부분 일을 하며 그들은 입원 환자로서 당신의 주요 연락지점(point)이 될 것이다.
*Assistance Specialist Surgeon(ASS):이 외과 의사들은 병동의 외래 환자 진료소와 수술실에서 다양한 분야의 외래 진료를 수행한다. 이는 그들이 전문가가 되는데 있어서의 복잡한 수술을 포함하고 있다. 그들 역시 컨설턴트의 지도 하에 일을 한다.
*Staff Grade Surgeon(SGS):이 외과 의사들은 보통 많은 병원에서 등록의(registrar)로서의 경험을 가지고 있으며, 그들은 그곳 병원에서 응급 수술 당번에 있어 교대 근무를 했을 것이다. 그들은 수술의 한 범위를 수행하며 컨설턴트의 지도 하에 외래 환자 상담을 한다.
바. 의과대학
영국의 의과대학은 잉글랜드와 웨일즈에 22개, 스코트랜드에 7개, 그리고 북아일랜드에 1개의 의과대학이 있어 모두 30개의 의과대학이 있다(http://www. bma.org.uk/ap.nsf/content/BecomingDoctorMedischool).
의료인의 이동
1. 의사의 이동
캐나다는 영국의 의과대학 졸업생들을 인정해 왔다. 그리고 영국은 유럽연합(EU)의 여러 나라들의 자격 있는 전문가들이 진료 할 수 있는 자격을 인하고 있다. 유럽의 전문가들은 향 후, 특히 전문교육기관 같은 고도의 교육에 대한 국가적 경계가 희미해 질 것으로 예상하고 있다. 그리고 승인 기준과 시험, 인정, 자격, 면허들이 자연적으로 세계화 될 것으로 예상하고 있다. 고도의 교육에 대한 세계적 품질 기관의 전문적 졸업자들은 선례가 없는 시장성과 가능성을 갖게 될 것이다. 그리고 20세기 말의 이런 필연성에 관심을 기울이지 않는 나라들은 21세기의 세계적인 전문가 시장에서 국가적 전문 노동력을 상실하게 될 것이다.
영국은 공공분야에 의해 제공되어진 보건서비스의 수출을 실용화하기 위한 기관과 공공보건회사들의 마케팅 수단으로서 국제 건강시스템 오버시스 엔터프라이즈가 만들어 지기도 했다.
2. 간호사의 이동
영국은 일시적으로 과잉현상이 일어나고 있는 핀란드에서 간호사들을 모집한 적이 있다. 영국의 The Times지에 의하면, 인도의 간호사와 조산사(Nurses and Midwives)가 2003년 4월 현재 1년간 1,833명이 등록을 하였다고 한다. 이는 2002년도의 두 배 수준이라고 한다.
영국과 한국과의 양허 요구안
영국과 한국이 2002년 12월 현재 상호간에 요구하고 있는 양허 요구안을 보면, 한국은 영국에 대하여 1.의 사업서비스 중 A의 전문직서비스 분야(MRA 포함 면허 인정 요구 M4)를 하고 있으나, 영국은 아직 우리나라에 대하여 양허요구를 하고 있지는 않다.
영국의 병원산업 운영방식 및 개방 정도를 보면, 공급자수, 자산 총액 제한, 산출량 제한, 고용인력, 공급형태, 외국자본참여의 제한 등이 특별히 없는 국가이다. 만일 외국 의료기관이 영국에 병원을 설립시는 the Care Standard Act 2000에 의거, 등록을 하여야 한다. 영리 목적의 병원 설립이 가능하며, 특별한 규제를 하고 있지는 않다. 이 법은 민간의료기관은 물론이고, 요양홈(care homes), 거택요양(domiciliary care) 및 양로원(fostering agency)등에 관한 규제사항이 포함되어 있다.
외국 의료인 자격증에 대하여는 EU회원국 및 영연방 일부 국가는 인정하고 있고, 비회원국은 일정 기준에 의한 자격시험을 통과해야 한다.
한국의료계에의 시사점
1. 영국의 의료개혁과 EU의료시장 통합 전망
영국의 병원시스템은 경제적으로는 무상진료(free access)시스템으로 좋은 것으로 평가되고 있으나, 반면에 의사수 부족으로 인하여, 환자가 장시간 기다려야 하는 문제를 안고 있다. 영국의 대기환자(waiting list)문제 파악시 자료의 원천에 따라서 2~3%의 차이가 있다. 이 문제의 해결 여부가 영국 보건의료제도 개혁의 핵심 사항중의 하나이다.
일반적으로 병원시스템은 환자 위주가 아니며, 직원의 대응 태도 또한 전형적인 공공병원의 관료화된 분위기를 보이고 있다. 따라서 정부는 철도(Transportation) 민영화에 이어, 보건(Health)부문의 민영화를 계획하고 있으나, 철도 민영화의 실패로 인하여 국민의 불신이 큰 관계로 보건 부문은 민영화(Privatisation)라는 명칭은 못쓰고 있다. 따라서 공공병원 형태인 NHS병원을 NHS Foundation체제로 바꾸어 경영의 효율화를 기하려는 구조조정(transformation)을 하고 있다. 이 체제는 한국이 이미 1983년과 1984년에 시도립병원을 공사화한 형태와 유사한 것으로 보이며, 일본이 2003년부터 모든 지방자치제 병원을 법인화한 것과 유사한 병원 개혁 방안으로 평가된다.
〈그림 1〉 세계화에 따른 병원시스템의 급격한 변화 예상도
이러한 변화는 그림 1에서 보듯이 국영보건서비스인 NHS가 구익성이 높은 민간의료보험을 점점 선호하는 것은 물론이고, 정부가 최근 발표한 NHS Foundation(이는 민영화의 일종이다)병원 체제와 더불어 자우무역협정에 의거 하여(영국은 이미 외국의 주식회사형 병원이 들어와 있다)의료시장과 관련된 규제가 완화되면서, 외국계 병원과 국내 병원간의 경쟁이 심해지게 됨을 의미한다. 이때 나타나는 시장 개편은 매수와 합병, 외국계 병원의 신설, 외국계 민간의료보험의 진입, 국내외 병원간의 경쟁 심화, 그리고 NHS의 계속적인 개혁이 수반되게 될 것이다.
영국은 의료시설의 약 5%를 차지하고 있는 민간시설(private hospital, clinic and homes)의 경우, 이에 관련된 자료는 'section 23 of the Registered Homes Act 1984'의 규정에 의해 보건청이 수립하고 있다. 이는 2000년에 입법화된 NCSC(the National Care Standards Commission)에서 관장하고 있다. 아울러, 민간의료시설의 개설 신고도 NCSC에 해야 한다. 아울러, 영국의 일부 의사는(Peter Baranyovits, Consultant) Foundation Hospital 체제에 대하여, NHS가 자본주의 경제시스템으로 가는 첫발을 디딘 것으로 혹평하고 있기도 하다(The Times, May 12, 2003). 아울러, 철도 및 일반노동자 조합도 Foundation Hospital은 민영화(privatisation)의 비밀스러운 방안이라고 비난하고 있기도 하다.
NHS 환자가 외국에서 진료를 받을시 경우에 따라서 진료비를 지불한다. 단 , EU국가에만 적용되며, 이때, 환자는 EU 국가에서 지불한 진료비 영수증을 소속 NHS에 제출하여, 그에 해당되는 진료비를 환불 받는다. 또한 외국의 환자가 영국에서 진료를 받을시는 특별히 제한은 없다. 단 NHS에는 적용을 받지 못하고, 환자는 진료비 전액을 지불해야 한다. 이때 환자는 발급 받은 영수증을 해당 국가 건강보험 조합이나, 가입한 민간의료보험회사에 제출, 환급 받는다. 일본의 경우는 일본 건강보험에 가입한 가입자가 외국에서 진료를 받을 시 건강보험조합에서 진료비를 지불해 준다. 즉 일본인이 한국이나 영국에서 진료를 받으면, 진료받은 영수증을 해당 지역조합에 신청하면 심사 후 진료비를 지불해 준다.
EU하에서의 영국의 의료시장 추이에 대하여, 런던대학 보건대학원(School of Hygiene and Tropical Medicine)의 유럽공중보건학 교수(Professor of European Public Health)에 의하면 유럽의 국가는 European Law에 적용을 받게 되기 때문에 향 후 보건의료시장(goods, people and services)도 이 법에 의한 적용이 확대 되게 된다고 전망하고 있다(The Times, May 14, 2003).
최근 외국의 의사가 영국으로 오는 경우가 증가하고 있다. 영국 정부의 정책은 다음과 같이 EU국가와 비 EU국가로 구분하는 정책을 취하고 있다.
EU국가인 경우는 EU 국가의 의사 면허를 갖고 있는 자가 영국의 정부/의사회에 신청하면 간단한 서류심사 후 진료를 할 수 있게 하고 있다.
그러나 비 EU가입 국가인 경우는 이들 의사에게 영어 시험과 임상관련 시험평가를 한다. 이 기간은 보통 6개월 내지 1년이 소요되며, 영국 의사회의 구제부에서 주관한다.
영국 의사에 관한 통계는 The General Medical Services Database에 컴퓨터로 등록이 되어 있다. 단, 보건청과 계약한 의사에 해당된다. 영국은 간호사가 비교적 적은 국가로 분류되는데, 영국 출신 간호사는 외국 출신 간호사의 취업에 대하여 종종 불만을 표시하고 있다고 한다. 이의 이유는 언어상의 커뮤니케이션 문제가 가장 큰 것으로 보고 있다.
2. 한국의료계에의 시사점
영국의 병원은 주로 공공병원이고 그간 NHS 병원(1947) 체제에서 NHS trust 병원으로 그리고 2003년도 부터는 NHS foundation hospital로 병원의 운영 형태가 점점 시장경제형태에 적응하는 방식으로 바뀌고 있다. 특히, 숫자는 적으나 미국, 독일, 프랑스 등의 영리 병원이 진출해 있는 것을 볼 때, 이들 국가의 병원산업이 향 후 한국의 의료시장을 염두에 둘 수 있을 것으로 예상된다.
외국으로부터의 의사의 유입이 많은 국가로서, 인도와 아프리카 출신 의사이외에도 최근에는 유럽연합에 가입한 국가 출신 의사가 늘어 가고 있고 호주와 뉴질랜드 출신 의사들도 오고 있는 상황이다. 특이한 사항은 유럽 연합 구가 출신의 의사에게는 많은 규제가 완화되어 있는 점이다. 즉 특별한 평가가 없이도 진료가 가능하다는 점이다. 이러한 배경에는 EU 즉, 내적으로는 자유무역협정(Free Trade Agreement)을 골간으로 하는 메커니즘에 의한 영향이 있다.
영국의 병원산업 운영방식 및 개방 정도를 보면, 공급자수, 자산 총액 제한, 산출량 제한, 고용인력, 공급형태, 외국자본참여의 제한 등이 특별히 없는 국가이고, 외국 의료기관이 영국에 병원을 설립시는 Care Standard Act 2000에 의거 등록을 하여야 한다. 영리 목적의 병원 설립도 가능하며, 이때 NCSC 규정에 의거 등록을 하여야 한다. 이들 민간의료시설을 관리하는 정부 부서는 보건부(DoH)의 Private and Voluntary Healthcare Policy이다.
영국은 늘어나는 공공의료 적자 문제를 해결하기 위해, 시장경제원리 방향으로 병원서비스를 개혁할 것으로 보인다. 따라서 영리병원은 더욱 늘어나게 되고, 이는 민간의료보험 시장의 확대를 유발시키게 될 것으로 전망된다. 이러한, 추세에 맞추어 유럽의 기업형 보건의료산업의 영국 진출은 가속화 될 것으로 보인다.
이상의 내용을 볼 때, 한국 정부가 현재 공공의료를 대폭적으로 확충하는 것은 유럽국가의 시장경제 지향적인 정책과는 역행하는 정책으로 볼 수도 있다. 물론 한국의 공공의료 부문이 가장 적은 국가로서 적절한 공공의료 제공 시스템이 필요하기는 하나 단기간에 급격히 공공의료를 늘리는 것은 여러 가지로 신중을 기해야 할 것으로 보인다. 오히려 효율성이 떨어지는 공공의료(정확히는 공공치료서비스)체계의 확대보다는 질병을 사전에 예방 관리하는 적절한 건강증진 및 보건교육 체계를 구축하는 것이 국가적으로 더욱 시급한 상황이다.
(감사의 글: 본 원고를 작성하기 까지 6개월간 연구실 제공과 자문을 아끼지 않은 영국의 University of Brighton 보건학부의 John K. Davies 교수에게 이 자리를 빌어 감사의 뜻을 표합니다).
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