전문심사 운영체계 개선 방안 보고서 통해 시나리오 제시
입원, 종병 외과-병원 외과 순…외래, 상급종병 내과-종병 내과 순
건강보험심사평가원으로 들어오는 한해 급여청구 건수 중 15%는 '사람'이 심사하는 전문심사라는 분석결과가 나왔다. 전문심사를 통해 결정되는 진료비는 전체의 50% 이상을 차지하고 있었다.
심평원은 심사 절차 중 '전문심사' 운영 체계 개선을 위해 내부 연구를 진행 그 결과를 최근 공개했다. 연구 책임은 이성우 부연구위원이 맡았다.
요양급여비 심사는 우선 요양기관에서 명세서가 청구되면 접수 단계에서 단순 청구 오류 수정 서비스로 명세서 서식상 오기입을 수정한 다음 접수가 이뤄진다. 자격 및 착오 사항 등을 전산으로 점검하고 전산상 심사 기준에 따라 전산심사를 한다.
이후 심사 인력 및 심사위원 등 전문 인력이 투입되는 전문심사 단계로 넘어가는데 전문심사부터 심사위원회까지 3단계가 있다. 구체적으로 ▲심사 직원의 요양급여기준 검토가 이뤄지는 직원 심사 ▲의사로 구성된 상근심사위원 전문심사위원의 전문의학적 판단이 필요한 심사위원 심사 ▲위원심사 단계까지 합의가 이뤄지지 않았을 때 심사위원회 심사다.
전문심사는 크게 정기분류와 수시분류로 나눠진다. 정기분류는 심사 완료된 청구명세서의 양적 분석과 다차원적 분석 시스템을 통해 기관 단위로 선별하는데 상하반기 연 2회 이뤄진다. 수시분류는 급여기준 관련 변경사항이 생겼을 때, 말 그래도 수시로 한다.
연구진은 2021~22년 2년치의 입원과 외래 심결 완료 명세서로 기관 단위와 항목 단위 분석을 실시했다.
2022년 건강보험 청구 건수는 14억 5500만건으로 10년 전인 2012년 13억 2800만건 보다 9.57% 증가했다. 반면 요양급여비용은 2012년 48조원에서 2022년 106조원으로 120%나 늘었다.
전체 심사 대상 중 전문심사 대상은 최근 2년간 약 15% 내외였지만 금액으로는 전체 심사 대상의 50%를 넘었다. 2022년만 놓고 보면 전체 심사 대상은 8억7663만건이었는데 이 중 15% 수준인 1억3221만건이 '사람'이 심사하는 전문심사 건이었다. 금액을 보면 전체 74조6761억원 중 절반이 넘는 53.5%인 39조7815억원은 전문심사 결과였다.
입원 청구 건수의 50% 이상은 '인력'이 심사하는 것이었고 외래는 전체의 70%를 차지했다. 외래는 분석심사 영역이 포함돼 있기 때문에 이 비중 전체가 전문심사라고 볼 수는 없다.
입원은 종합병원 외과, 병원 외과, 종합병원 내과, 상급종합병원 내과, 상급종합병원 외과 순으로 인력심사 비중이 높았다. 외래는 상급종병 내과, 종병 내과, 상급종병 안과 및 이비인후과, 종병 안과 및 이비인후과 비중이 높았다. 의원만 따로 보면 외래에서는 안과 및 이비인후과, 외과, 내과 순으로 인력심사 비중이 높았다.
심평원 심사 인력의 휴직, 신규채용 등 변동을 감안했을 때 본원과 본부 심사 직원이 540명 정도인데 이를 반영하면 한 해 동안 심사 직원이 담당하는 명세서 건수는 총 200만건 이상이다.
연구진은 "전문심사는 조정실적 확보로 건강보험 재정을 보호하는 것이 1차적인 핵심 목표"라며 "전체 청구금액의 상당 부분을 전문심사가 담당하고 있기 때문에 심사 결과가 사례별로 누적돼 새로운 급여기준이 수립되거나 전산점검으로 적용될 수 있는 양적 기준을 수립하는 등 2차적인 업무의 효과가 상당하다"고 설명했다.
이어 "전문심사는 결과가 요양기관에 확산 공유돼 향후 조정이 발생할 위험이 큰 영역은 사전에 예방하도록 하는 역할도 중요하다"라며 "예방적 기능이 작용하기 위해서는 요양기관에서 전문심사 대상 선정 과정에 대한 이해와 공감이 필수적"이라고 덧붙였다.
연구진은 상대지표(진료비고가도지표, CI)와 절대지표(청구요양급여비 총액)를 모두 활용해 이상기관을 1차로 선정하고, 변화 추세가 계속 증가해 관리상한을 초과할 때 전문심사 대상으로 편입하는 시나리오를 제시했다. 또 절대지표만 활용해 연간 합계를 산출, 연간 합계 분포상 이상 항목을 선별하는 시나리오노 내놨다.
해당 시나리오는 실제로 적용하기 위해서는 심사직원의 양적 분석에 사용되는 지표에 대한 이해도가 현재보다 높아져야 하고 전산 시스템 개선도 뒷따라야 한다고 봤다.
연구진은 "제안 방식은 이상 기관과 이상 항목을 프로파일링함과 동시에 심사성과를 계속 추적 관찰하는 장점이 있지만 현재는 심사를 통한 재정 절감분을 예측하기 어렵다"라며 "업무 틀도 상당부분 바뀌어야 하기 때문에 심사업무 담당자와 요양기관 담당자 모두 변화에 적응하는 시간이 필요하다"고 했다.
