대한의사협회는 지난 7월 약 보름 동안 젊은 의사와 예비 의료인이 자유롭게 의견을 펼칠 수 있는 의료정책 공모전을 진행했다. 의협은 400건이 넘는 의료정책 아이디어 중 2차에 걸친 심사를 거쳐 25개의 아이디어를 최종 선정했다. 지난 7월 약 보름 동안 400여건의 보건의료 정책 제안이 대한의사협회로 쏟아졌다.

건강보험 재정의 건전한 분배라는 거시적 관점부터 응급의료 시스템 구축 같은 세부적인 아이디어까지… [의협신문] 수상작 중 젊은 의사들의 참신한 아이디어 5편을 공개한다. 시상식은 12일 오전 11시 의협회관 대강당에서 열린다. <편집자 주>

<글 싣는 순서>

1. 우수상①-정치·경제·사회적 측면으로 분석한 현행 의료 제도의 문제점 및 의료계의 대응 전략
2. 우수상②-의료재벌과 보험사를 배불릴 은밀한 민영화
3. 우수상③-AGI와 누적 데이터를 활용한 의료수요 예측과 건강보험 재정 분배의 최적화 정책
4. 최우수상④-공공병원 의료체계 확립을 위한 제언
5. 대상⑤-Pre-ER 스크리닝 네트워크 시스템: 경증환자의 응급실 과밀화를 최소화하기 위한 협력형 네트워크

4. 정책 제안 및 기대 효과

A. 의료전달체계 정상화

① 의료기관별 기능 확립을 통한 의료전달체계 개선

- 현재 의료 전달체계의 왜곡을 바로잡고자 시행되는 대표적인 제도로는 (1) 상급병원 외래 본인 부담률 인상, (2) 경증질환 약제비 본인부담 차등제, (3) 상급종합병원 기준 마련 등을 시행하고 있다. 그러나 일부 연구들에 따르면 의료 이용의 변화와 정책 효과는 제한적이었다고 평가한다. 나아가 본인 부담률 인상은 보험 급여율 감소로 건강보험 재정 부담을 완화시키고 내원일당 진료비를 감소시키지만, 간접적으로는 재진 횟수 증가와 내원일수 증가로 이어져 재정 부담을 오히려 증가시킬 여지가 있다. 

- 진료협력 및 연계병원 활성화를 통해 지역 병의원을 이용하도록 유도하는 것이 중요하다. 이를 위해 적절한 의료 인프라와 진료 역량을 갖추는 것이 중요하다.

② 의료전달체계에서 2차 병원으로서의 진료 역량 확보

- 의료전달체계에서 공공의료원이 2차 병원으로서의 공고한 역할을 하기 위해서는 지역 내 타 기관과 협력 체계를 공고히 하고 상급의료기관으로 향하는 관문 역할을 할 수 있어야 한다. 제2차 공공보건의료 기본계획에서는 적정 의료 인력 확충을 제시하며 필수 중증 환자 진료 역량 확보를 위한 필요 조건을 확립하였다. 본 정책에서는 의료 인프라와 인력 수급에 대한 제언은 이 같은 보건복지부의 기본계획과 발맞춰 현실적인 보완점을 제안하고자 한다.

B. 공공병원 인프라 확보

① 권역별 적정 규모의 공공병원 확보

공공보건의료 발전 종합 대책에서 분류한 17개 권역과 70개 중진료권에서 지정된 지역책임의료기관의 역할을 강화하여 상급의료기관으로부터 환자를 수용할 수 있는 여건을 마련하고, 반대로 지역 거점으로부터 상급의료기관으로의 환자 의뢰 또한 신속하게 이루어질 수 있도록 한다. 지역 거주민들에게 지역 간 이동 없이 양질의 의료를 이용할 수 있으면서도 필요 시 바로 상급의료기관으로의 진료 협력이 가능하다는 인식을 심어주어 현재의 왜곡된 의료체계를 바로잡을 수 있을 것으로 생각된다. 

최근 국토 균형과 지역발전을 위한 접근 중 하나로 메가시티 전략이 활발하게 논의되고 있다. 부산-울산-경남, 대구-경북, 광주-전남, 대전-세종-충청권 모두 메가시티전략에 대한 논의가 확산 중이며, 시도 통합론과 결합하고 있는 것이 특징이다. 

권역별로 적정 규모의 공공병원을 확보하겠다는 전략은 지방을 광역권마다 국가중추기능의 일부를 담당하는 추세와도 부합한다. 특히 300~500병상 규모의 공공병원 설립 비용은 약 2천억원 수준으로 고속도로 4~7km를 건설하는 비용에 해당한다고 언급하고 있다. 

특히 강원도 지역의 경우 공공병원 병상수 분포도와 의료 접근성을 고려하였을 때 다른 지역들에 비해 병상수나 의료 접근성이 현저히 부족한 것으로 확인되었다. 또한 치료가능사망률이 전국에서 제일 높다. 이 지역 중 병원 분포가 적으면서 타 상급의료기관으로의 의료전달체계가 확립될 수 곳에 공공병원을 설립하여 환자들의 지역 의료이용을 편리하게 해야 한다. 

강원도의 경우 춘천시, 원주시, 강릉시, 동해시에 상대적으로 인구가 많고 교통망이 잘 갖추어져 있다. 하지만 강원도 내 주요 공공병원은 주로 큰 도시들에 위치해 있으며 산간 지역이나 동해안 지역에는 병원 서비스가 부족하다. 인구가 많은 도시들 중 춘천시, 원주시, 강릉시의 경우 이미 여러 병원이 존재한다. 반면 동해시의 경우 위 3개의 도시들과 비교해 인구는 상대적으로 적지만 주변 지역에 병원이 부족하며 동해안 중남부에 위치해 강릉보다 남쪽 지역 및 경상북도 북부의 의료 수요를 보완할 수 있을 것으로 생각된다. 

강원도뿐만이 아니라 울진군과 영덕군에서 발생하는 응급 환자 역시 원활한 도로망을 통하여 동해의 공공병원으로 이송될 수 있으며 헬기 이송 시스템과 연계할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 상급의료기관으로의 의료전달체계를 고려하였을 때 동해시가 강원도 동해안 중남부에 위치하여 경상북도 북부의 중소 병원들 및 원주기독병원과의 협력 체계를 제공하기에 적합한 장소이다. 따라서 새로운 공공병원 확충을 고려한다면. 동해가 적합할 것으로 예상된다.

② 재원 확보 방안

1) 정부 보조를 통한 재원 확보

2020년 건강보험연구원의 공공의료 확충 필요성과 전략에 대한 보고서에서 공공병원 설립의 경우 예비타당성 조사와 지방자치단체의 부담금이 주요 장애 요인으로 꼽힌다. 예비타당성 평가를 면제하거나 경제성 평가와 덧붙여 정책성 및 지형균형발전 영역의 평가를 함께 면밀하게 시행해야 할 것으로 보인다. 「보조금 관리에 관한 법률」에 따른 국가의 보조금을 지방자치단체의 재정자립도에 따라 차등 지급하는 방안 또한 고려해야 한다. 이처럼 국가와 지방자치단체의 금전적 지원을 통해 공공병원 설립, 확충 및 인건비로 활용하는 방안을 제안한다. 

2) 본인부담률 재고를 통한 건강보험 재정 건정성 확보

상급종합병원 경증질환자 의료이용 분석 및 효과평가 연구에 의하면 2009년부터 점차적으로 경증질환에 대한 환자 본인 부담률을 증가하였으며 2020년 10월부터는 상급종합병원에 본인부담률을 전액 부담하도록 함으로써 경증환자의 상급종합병원 쏠림 현상을 완화해주려는 시도를 하였다. 또한 이와 더불어 경증질환으로 상급종합병원과 종합병원 외래 진료를 받을 경우 약제비 본인부담 차등제를 도입하여 외래 진료로 발생한 약국 조제 시에만 약제비 경증질환자 부담률을 적용하였다. 이렇게 본인부담률을 적용함으로써 생긴 차익을 이용하여 지방 공공의료원을 살릴 수 있는 재원으로 사용하도록 한다. 

3) 민간 투자 유치 활성화

현실적인 모델 중 하나로는 BTL (Build-Transfer-Lease) 방식으로 민간 자본을 활용하여 공공 인프라를 건설하는 방법이 있다. 이는 민간 사업자가 시설물을 건설한 후 국가에 기부채납하고, 국가로부터 임대료 및 운영비를 지급 받아 투자비를 회수하는 구조이다. 자세히는 민간 사업자가 자금을 조달하여 공공 시설물을 건설한 후 (건설, Build), 준공된 해당 시설물을 국가에 기부하여 소유권을 이전하고 (기부채납, Transfer) 국가가 해당 시설물을 다시 민간 사업자에게 임대하고 운영 및 유지관리에 필요한 비용을 지급하는 방법이다(임대 및 운영, Lease). 이 시스템을 활용하여 공공병원을 건설하고 민간 사업자에게 병원 부대시설 운영권을 제공하면 국가가 초기 건설비용을 부담하지 않으면서도 필요한 공공 인프라를 신속히 확보할 수 있고 민간 사업자는 임대료와 운영비를 통하여 투자비를 회수하게 되어 안정적인 수익을 기대할 수 있게 된다.

C. 의료 인력 수급

개요 : 2차 민간병원과 의료 인력 확보 현황의 차이를 비교해보면 지방의료원은 2차 민간병원에 비해 전문의는 53~57%, 간호사는 65~87% 수준에 불과하다. 규모가 큰 지방의료원이 작은 의료원보다 의료 인력 확보가 유리하다는 점 또한 고려하여야 한다. 지속적인 병원 경영과 중증환자 진료 역량을 키우기 위해 의료 인력 수급이 필수적이라 할 수 있다.

① 일반의 인력

2024년도 전공의 정원부터 정부가 전공의 비율을 기존의 수도권:비수도권 6:4에서 5:5로 바꾼 후 4:6까지 점차적으로 바꾸겠다고 공표했다. 이는 의사 수도권 쏠림을 해결하기 위해 수도권 전공의 비율을 감소시키고 지방 수련병원들의 전공의 인력을 추가하는 방안을 시도한 것이다. 2023년과 2024년도의 연세대학교 계열 병원으로 수도권과 지방을 비교해보자면 신촌과 강남을 합친 연세의료원은 3944병상을 보유하고 있으며 2023년도 전공의 정원 172명에서 2024년도에는 163명으로 5.2% 인력이 감소되었다. 반면 강원도에 위치한 연세대학교 원주 세브란스 기독병원의 경우 862병상을 보유하고 있으며 2023년도 전공의 정원 39명에서 2024년도 정원 51명으로 30.8%의 큰 폭으로 인력이 증가되었음을 확인할 수 있다. 단순히 병상수와 1년에 선발하는 전공의 수로 비율을 본다면 연세의료원은 2023년에 신입 전공의 1명 대비 22.9병상이었고 원주기독병원은 22.1병상이었다. 이미 전공의 대비 병상수 비율이 수도권 병원인 연세의료원이 비교적 높았던 상황에서 2024년에 지방 전공의 비율은 더 증가하였다. 상급의료기관에 해당하는 연세의료원의 중증난치, 희귀질환, 고위험 시술 등의 비율이 높다는 점을 감안할 때 원주기독병원에 배정된 전공의 비율은 1년 내 빠른 비율로 증가하였다고 볼 수 있다. 지역 의료전달체계의 충분한 확립 없이 단기간내 전공의 인력이 증가하며 지방 수련병원은 전공의 업무량이 확연하게 감소할 것으로 예상된다.

국민건강보험공단 일산병원의 경우, 연세의료원 신촌 세브란스 병원과 함께 전공의 TO를 배정받아 각 과 전공의를 선발한 후 순환 파견되는 전공의가 병원의 업무를 함께하는 형태로 진행하고 있다. 이처럼 서울과 지방의 전공의 비율을 맞추기 위해 추가된 전공의 TO를 (예시. 원주기독병원의 경우 전년도 대비 30.8% 증가한 12명의 인원) 그 지역의 공공병원으로 일부 파견시켜 의료원의 각 과 일반의 수급을 늘려 진료가 조금 더 원활해지도록 시스템을 구축하고자 한다. 나아가 비교적 낮은 중증도와 적은 병상수를 가진 병원에서 수련함으로써 실제 전공의의 업무 강도를 낮추는 효과가 있을 것으로도 기대된다. 실제 2022 전공의 실태조사 결과에 따르면 4주 평균 주 80시간 초과 근무한 경험은 대형병원, 중대형병원이 각각 60.3%, 57.7%로 36.0%인 소형병원을 크게 상회했다.

② 전문의 인력

1) 지역 유입을 위한 보상책 

현재 속초의료원 등 지방 공공의료원에서는 연봉 4억을 제시해도 지원하는 의사가 없어서 고전 중이다. 지방의료원 회장의 전언에 의하면 기존 3억에서 1억가량을 2023년초에 더 올려서 구인광고를 냈지만 지원자가 0명으로 공공의료원을 운영할 수 있는 인력이 확보되지 않고 있다고 했다. 비교적 높은 임금에도 의료 인력 수급에 문제가 생기는 이유는 임금 외에도 부당한 근무 시간, 의료 소송 등에 대한 법적 보호장치 미비, 부족한 복지, 열악한 자녀 교육 환경 등을 제시할 수 있다. 서울에 있는 의사의 평균 연봉은 2024년 기준 보건복지부 통계에 따르면 2억 3천만원정도로 보고되었다. 또한 국민생산량에 대한 총액인 GDP를 기준으로 선진국과 비교해보아 OECD 헬스 데이터에서 의사의 평균 소득을 비교해보았을 때 일반의인 봉직의 임
금은 17개 국가 중 6위였다. 국가 간 근무 시간이나 세금의 차이를 반영한다면 다른 국가와의 임금 격차는 더 커질 것으로 보고 있다. 지방 의료 격차 개선을 위해서는 이처럼 의료 인력 초빙에 따른 비용을 보다 현실화할 필요가 있다. 

또한 지역 의료 공백의 문제는 단순히 연봉의 문제로 치부하기는 어렵다. 2020 전국의사조사에서 의사 6340명을 대상으로 시행한 설문에서 지방 이전 근무 시 자녀의 교육 문제, 가족을 포함한 개인적인 사회 관계 단절 및 여가 문화시설 부족 등을 이유로 꼽았다. 한국은행이 발간한 ‘지역경제 성장요인 분석과 거점도시 중심 균형발전’의 보고서에서 수도권의 면적은 국토 11.8%에 불과하지만 생산 수단인 고정자본, 총자산가치는 46%나 달한다는 점만 살펴보아도 지방과 수도권은 현재 큰 격차를 보인다. 지방의료 활성화를 위한 정책은 수도권 집중 현상을 완화하기 위해 중요한 의료 인프라를 충분히 구축하는 노력의 일환으로 중앙 정부와 지방 자치단체의 보조금 지급을 통해 공공병원의 재정적 부담을 덜어주어야 할 것이다. 나아가 지방과 서울의 여러 지역적 격차를 고려했을 때에 지방 의료 인력 수급을 위해 충분한 임금 외에도 지방파견 의사의 자녀 교육 시 과학고, 자사고 등 우수한 인재를 기를 수 있는 교육기관에 입학 시 지역인재 혜택을 제공하도록 하는 등 지역에 정착할 수 있는 요인을 마련할 필요가 있다.

2) 소송 리스크 관리

필수의료 종사자에게 있어 높은 소송 리스크에 대한 부담은 큰 진입 장벽이다. 사람의 목숨을 다루는 만큼 환자의 상태 변화에 따라 소송의 위험에 항상 노출되어 있기 때문에 의료행위를 하면서도 본인 보호가 중요하다. 최근 10년 동안 업무상 과실치사상 혐의로 재판에 회부된 형사 사건이 4배 가까이 늘었다. 유죄를 선고받은 비율도 늘고 처벌 수위도 늘었다고 보고되고 있다. 서울 성모병원 응급의학과 임지용 교수님의 연구팀이 2012년부터 2021년까지의 응급의료 관련 형사소송 판례 2,371건을 분석한 결과 응급 환자의 진료 결과가 좋지 않아 형사소송이 제기된 사건이 2012년 6건에서 2021년 22건으로 늘었고 이 중 유죄 판결을 받은 비율도 2012년에는 33.3%였지만 2021년엔 45.5%로 상승하였다고 보고하였다. 이 외에도 한국의료분쟁조정중재원의 ‘의료분쟁 조정.중재 통계연보’에 따르면 2011년에 5건뿐이었던 의료 관련 형사소송 판례는 2013년부터 202년까지 연평균 119.13건으로 증가하였다고 한다. 의사들의 소송 리스크를 충분히 보호해준다면 이 또한 전문의들을 고용할수 있는 유인책의 하나가 될 것이다. 중증 환자군에 대한 부담을 덜 수 있도록 상급의료기관과의 연계를 강화하고, 신속한 중증 환자 이송을 지원할 수 있도록 해야 한다. 외상, 심뇌혈관질환 등 중증응급질환에 따라 이송 체계를 체계적으로 프로토콜을 확립하여야 한다.

나아가 소송의 위험에 현실적으로 대비하기 위해 공공의료원에서 근무하는 의사들이 법적 도움을 요청할 수 있는 기관이나 부서를 신설하여 소송에 대한 부담을 조금이나마 덜어주는 방안을 고려해야 한다. 고용노동청에서 근로자들을 위한 법률자문을 제공하듯, 정부가 주체가 되어 지자치단체와 협력하여 공공의료원의 보건의료 인력을 위한 가칭 의료법률지원센터를 설립할 것을 제안한다. 각 지역별로 2인 이상의 법률자문위원을 고용하여 의료인들이 소송에 노출되었을 경우 법적 보호를 받을 수 있도록 의료분쟁 법률서비스 지원 제공을 한다면 사법적 리스크를 완화할 수 있을 것이다. 법률자문위원을 구성할 때에는 입찰을 통한 로펌과의 계약, 혹은 의료법률지원센터 소속 변호인을 고용하는 등의 방법을 사용하도록 한다. 

현실적으로 작은 규모의 병원들이 자체의 법률자문단을 꾸려 의료인들을 보호할 수 없기 때문에 공공의료원에서 서울의 빅5 대형병원처럼 법률 분쟁의 위험이 큰 상황에서 법률 지원을 받을 수 있는 여건이 충족된다면 안전성을 추구하는 의료인들이 지원하여 지방으로 분포될 수 있을 것으로 예상된다.

③ 공중보건간호사 도입

현재 간호학과를 재학중인 또는 졸업한 남학생들의 경우 재학기간 동안 현역 의무병으로 군목부를 하는 경우가 대다수이다. 하지만 공공병원에서도 간호사 인력을 필요로 하기 때문에 남자 간호사를 병역 대신 지역책임의료기관에 근무하게 하는 공중보건간호사 제도 도입 방안도 실현 가능하다. 실제로 2017년 6월 12일에는 안산시 단원구-갑 김명연 의원이 <병역법>과 <농어촌 등 보건의료를 의한 특별조치법> 일부개정법률안을 추진하여 간호사 면허를 가진 현역 및 보충역 입영대상자들이 원하는 경우 ‘공중보건간호사’로 편입하여 복지부장관이 지정하는 종사시설에서 3년간 복무할 수 있도록 하는 내용을 발의하였다. 공중보건간호사들은 전문의, 일반의 등의 진료를 보조하며 수술 보조, 병동 환자 관리 등. 전반적인 병원의 간호 업무를 담당하게 될 것이다. 의료 인력 수급이 부족한 곳에 우선적으로 공중보건간호사 제도를 도입한다면 공공병원의 의료 보조 인력으로 인프라가 마련될 수 있을 것이다.

6. 결론

본 정책 제언을 통해 의료 전달체계를 정상화하여 의료기관별로 명확한 기능을 확립하고 2차 병원의 진료 역량을 강화하여 중증 및 경증 환자가 지방에서도 고품질의 의료 서비스를 제공받을 것으로 기대된다. 공공병원 인프라 확보와 의료 인력 수급, 정부가 이미 확립한 닥터 헬기 환자 이송 시스템 등을 통해 수도권에 집중된 의료 수요를 지방으로 분산시키는 효과를 기대하고자 한다. 

이와 함께, 중앙정부와 지방자치단체의 제도적 개선 및 국민적 인식 전환이 절실히 요구되는 바이다. 국민들이 지역 의료기관을 신뢰하고 이용할 수 있도록 정부 차원의 강력한 정책 추진과 지방자치단체의 적극적인 참여가 필수적이다. 의료 외적인 분야에서도 교육, 교통, 주거 등 다양한 사회 시설의 개선과 지역 경제 활성화, 일자리 창출을 통해 지역 주민이 지속적으로 정주할 수 있는 환경을 조성하여 인구 유입을 통해 자연스레 의료 인력의 유입 요인을 만드는 노력이 필요할 것이다.