보건복지부·심평원, 2025년 요양기관 자율점검 추진계획 발표
약국 동맥경화용제 구입·청구 불일치 시작으로 3월부터 순차진행
보건복지부와 건강보험심사평가원이 올해 요양기관 자율점검 대상 및 항목을 사전 예고했다.
항생제 주사제 구입·청구내역 일치 여부 등 7개 항목을 대상으로, 오는 3월부터 순차적으로 자율점검을 유도하기로 했다.
보건복지부와 건강보험심사평가원은 이 같은 내용을 골자로 하는 2025년 요양기관 자율점검 추진계획을 26일 밝혔다.
자율점검제도는 요양기관 스스로 착오청구 등을 개선할 수 있도록 하는 제도다.
심평원이 병의원과 약국 등의 착오 등 부당청구 가능성을 인지하고 그 내용을 해당 요양기관에 알리면, 요양기관이 자율적으로 이를 점검하고 그 시정처리 결과 등을 심평원에 통보할 수 있다.
자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제한다.
올해 자율점검은 총 7개 항목을 대상으로 진행된다.
오는 3월 약국 대상 동맥경화용제 구입·청구 불일치 사례 점검을 시작으로, 상반기 생검용 포셉 사용 후 절제술용 포셉으로 청구하는 사례, 항생제 주사제 구입·청구 불일치 사례 등에 관한 점검을 시행하기로 했다.
하반기에는 하기도 증기흡입치료 적응증 불일치 사례, 척수신경말초지차단술 착오청구, 혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구하는 사례 등을 점검해 자율점검할 수 있도록 할 계획이다.
동맥경화용 구입·청구 불일치로 자율점검 대상이 된 약국은 300개소로 추산됐다. 약제 증량 청구나 다른 약제로 대체 청구 사례가 확인되어 점검이 필요한 것으로 보인다는 것이 정부의 판단이다.
생검용 포셉 관련 착오청구로 점검 대상이 된 의료기관은 대략 180개소 정도로 추산됐다. 실제 사용한 치료재료대로 비용을 청구해야 하는데, 일부 의료기관에서 샘검용 포셉을 사용한 뒤 그보다 가격이 비싼 절제술용 포셉으로 급여비용을 청구하는 사례가 있다는 설명이다.
항생제 주사제 또한 일부 증량 청구나 대체약제 사용 사례가 확인됐다는 이유로, 하기도 증기흡입치료는 적응증에 맞지 않게 약제를 사용하거나, 급여로 인정되는 상병으로 업코딩해 급여비용을 청구하는 사례가 확인됐다는 사유로 각각 자율점검 대상이 됐다.
척수신경말초지차단술과 혈액투석수가 관련해서는 별도 산정치 않아야 할 비용을 별도로 청구하는 사례 등을 들여다본다.
이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "건전한 청구문화 풍토를 조성하고, 착오 청구를 예방할 수 있도록 요양기관들의 적극적인 협조를 요청한다"고 밝혔다.
