혈압 조절 넘어 심혈관 위험 통합 관리 중요성 강조
본지는 혈압 치료의 새로운 패러다임에 대한 독자의 이해를 돕기 위해 1월 25일 베링거인겔하임과 GSK 주최로 열린 기자간담회의 발표 내용을 지면으로 옮긴다．
사회(김재형 가톨릭의대 교수) : 텔미사르탄에 대한 대규모 임상연구인 '온타깃(ONTARGET)'이 시작된지 어느덧 10년이 넘었다. 1999년 한국에서 국제 임상시험 참여가 처음 승인된 이후, 같은 해 온타깃 연구 프로젝트에 400명 이상의 국내 환자가 참여했기 때문에 더욱 의미가 깊다.
그동안 온타깃 연구와 관련해 많은 데이터들이 발표됐고, 다소 늦은 감은 있지만 이러한 데이터를 토대로 미국·유럽·일본·태국 등에 이어 국내에서도 텔미사르탄의 적응증이 확대돼 기쁘다. 이번 간담회는 국내 고혈압관리의 현황과 이상적인 강압제의 특징, 온타깃 연구의 결과와 시사점에 대한 정보를 공유하는 자리가 될 것이다.
국내 고혈압 관리 현황과 이상적 강압제
발표 : 김철호 서울의대교수(분당서울대병원)
특히 고혈압 치료는 다른 치료와는 달리 심부전·뇌졸중·관동맥질환 등 심혈관질환에 의한 사망률을 감소시킬 수 있다는 점이 특징적이며, 심혈관질환이 발생하면 장애가 일어날 수 있기 때문에 치료를 통해 장애를 줄이거나 지연시킴으로써 사회적 부담을 줄일 수 있어 비용 효과성이 매우 큰 것으로 알려져 있다.
먼저 국내 고혈압 치료 현황을 살펴보기 위해 국민건강영양조사(KNHANES) 결과를 분석한 결과를 살펴보면, 혈압이 높은 사람들 중 고혈압을 인지하고 있는 사람의 비율은 2005년 56.3%에서 2007년 64.4%로 증가했다.
또한 2005년에는 전체 고혈압 환자의 49%만이 실제 치료를 받았는데 비해 2007년에는 56.5%가 치료를 받았으며, 약을 복용하고 있는 사람 중 목표 혈압에 도달한 사람의 비율은 2005년 55.1%에서 2007년 69.9%로 늘어났다. 이는 전체 환자를 100명이라고 할 때 약 40명의 환자가 목표혈압에 도달한 셈인데, 점차 목표 혈압에 도달하는 환자들의 비중은 늘어나는 추세다.
이같은 결과는 국내 고혈압 치료의 수준이 세계 수준에 도달했다는 점을 의미하지만, 40~50대의 비교적 젊은 층에서 고혈압의 조절률과 치료율이 낮은 점은 이들 인구가 실제로 20여년에 걸쳐 고혈압 합병증을 경험한다는 것을 고려하면 여전히 해결해야 할 과제로 남아 있다.
최근에는 경제 침체가 계속되면서 30~40대의 고혈압 조절률과 치료율이 더욱 떨어지고 있다．2008년 고혈압 유병률의 특징은 여성 유병률이 60대 이후 급격히 증가한다는 점인데, 보편적인 현상이기는 하지만 폐경 이후의 혈압 변화에 대한 대처가 요구된다.
다행히 전반적인 치료율과 조절률은 점진적으로 향상돼 각각 59%와 42%를 기록했다.
한편 고혈압 치료의 형태는 과거 고혈압·당뇨·고지혈증·흡연·비만 등 각각의 위험인자를 개별적으로 관리하던 것에서, 최근에는 전체적인 심혈관 위험 정도에 대한 평가 결과를 토대로 심혈관 위험을 적극적·통합적으로 관리하는 형태로 변화했다<슬라이드 3>.
고혈압 치료 행태의 변화에는 두 가지 이론적 배경이 제시되고 있는데, 첫째는 위험인자의 갯수가 많아질수록 위험인자들의 상호작용에 의해 심혈관질환의 위험이 급격하게 증가한다는 것이다. 위험인자가 늘어날 때마다 이론적인 위험 수준이 1·2·3·4배로 증가한다면, 실제 위험은 2·4·8·16배로 증가한다는 의미다.
두 번째는 한 개인이 여러 위험인자를 동시에 갖는 경우가 많다는 것이다. 미국의 프래밍햄 연구의 자손들로부터 나온 자료(Framingham offspring 남자 자료)에 따르면 1개 위험인자를 갖고 있는 사람이 41%, 2개 20%, 3개 5%, 4개 0.6%일 것으로 기대됐지만, 실제로는 1개 위험인자를 갖고 있는 사람이 약 30%, 2개 약 25%, 3개를 갖고 있는 사람은 급격히 늘어나 약 15%, 4개를 갖고 있는 사람은 기대치의 8배 수준인 5%나 됐다.
여러 위험인자를 갖고 있는 사람들이 예상 보다 많고, 이런 사람들에서 심혈관질환 발생 위험이 증가하기 때문에 위험인자를 통합적으로 관리해야 할 필요가 있다.
영국에서 진행된 연구 결과(MRFIT Data)에 따르면 당뇨를 갖고 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 심혈관질환 사망률이 현저히 높았는데, 수축기 혈압이 120mmHg 이하이더라도 당뇨를 갖고 있는 사람의 사망률은 수축기 혈압이 160~179mmHg이면서 당뇨를 갖고 있지 않은 사람의 사망률과 비슷했다.
당뇨가 있는 고혈압 환자는 당뇨가 없으면서 수축기 혈압이 200mmHg 이상인 환자와 위험 수준이 같다고 볼 수 있다. 즉, 대사성 위험이 있는 경우 훨씬 더 심혈관 위험이 증가한다는 것을 알 수 있다.
국내에도 대사성 위험인자를 갖고 있는 고위험군이 상당히 많다. 성남지역 노인을 대상으로 한 연구 결과에 따르면 75세 이상 노인의 75%가 고혈압을 갖고 있고, 고혈압 환자의 36.3%가 당뇨를 갖고 있었으며, 만성신질환이 동반된 경우도 50.1%에 이른다.
고혈압이 없더라도 23.8%가 당뇨를, 42.5%가 만성신질환을 앓고 있어, 한국 노인 중 당뇨와 만성신질환자가 매우 많고, 따라서 심혈관 고위험군도 많다는 것을 유추해볼 수 있다. 특히 앞으로 고령화 현상이 가속화되면 고위험군이 더욱 늘어날 것이기 때문에 이들에 대한 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다．
그렇다면 이상적인 고혈압 관리는 무엇인가? 환자의 혈압과 대사질환 여부 등 심혈관질환의 위험인자를 따져서 환자의 위험 수준이 어느 정도인지를 평가한 뒤 치료 목표를 정하는 것이 'global risk approach'의 기본이다．
혈압과 심혈관 위험인자에 전체 환자를 분류한 차트를 통해 향후 10년내 심혈관질환 발생률과 사망률을 평가할 수 있다<슬라이드 1>.
차트에서 적색으로 표시된 고위험군은 10년내 심혈관 질환 발생률이 30% 이상, 사망률이 8% 이상이기 때문에 적극적인 치료를 필요로 한다. 고위험군의 경우 혈압이 낮을 때부터 치료를 시작해 낮은 혈압 수준을 유지하고, 다른 위험인자를 강력하게 관리하는 것이 효과적이다. 또한 효과적인 강압제를 선택해 치료해야 한다．
효과적인 강압제란 ▲강압효과가 우수하고 ▲부작용이 적어야 하며 ▲복용이 간편하고 ▲심혈관 질환 감소 효과가 있으며 ▲가격이 저렴한 약이다. 하지만 현실적으로 5가지를 모두 만족하는 강압제는 거의 없고, 강압효과가 우수하면 가격이 비싸거나 하는 등의 문제가 있다.
여러 연구 결과들을 보면 약제간 강압 효과가 비슷하더라도 심혈관 질환 감소 효과는 서로 다르기 때문에 '강압 이상의 효과(Beyond BP Lowering Effect)'를 고려해야 한다．
현재 국내 고혈압 관리는 크게 향상돼 선진국 수준에 이르고 있지만, 앞으로 고령화 시대가 진행되면 당뇨나 만성신부전이 동반된 심혈관 고위험군이 증가할 것이기 때문에 심혈관 위험을 최소화하기 위해 위험수준을 계층화하고, 위험인자들을 통합적으로 관리할 필요가 있다.
온타킷 연구와 임상적 의의
발표 : 서홍석 교려의대 교수(고려대 구로병원)
또 당뇨·비만 등 대사성 위험인자가 동반되거나 흡연·과식 등의 생활습관도 고위험군의 특징이다.
온타깃 연구는 이미 심혈관 보호 효과를 입증받은 ACE억제제 '라미프릴'과 텔미사르탄의 심혈관 사망률 및 이환율 감소 효과를 비교하기 위해 광범위한 심혈관 고위험군을 대상으로 진행된 최초의 대규모 ARB 임상연구이다.
온타깃 연구는 라미프릴의 심혈관 보호 효과를 본 '호프(HOPE)'연구에서와 같이, 심혈관질환 고위험군에 해당하는 고혈압 환자를 대상으로 했다. 기존의 ARB연구로는 고혈압 연구로서 좌심실비대(LVH)가 있는 고혈압 환자를 대상으로 로사르탄과 아테놀롤을 비교한 '라이프(LIFE)'연구와, 고혈압과 추가 위험요인을 갖고 있는 환자를 대상으로 발사르탄과 암로디핀을 비교한 '밸류(VALUE)'연구 등이 있다.
특히 밸류 연구 결과 발사르탄군에서 심근경색(MI)이 약간 증가해 ARB제제와 관련한 'MI패러독스'가 제기되기도 했다.
이밖에 심부전 환자나 최근 MI를 경험한 환자에서 ARB의 효과를 평가한 연구들이 많았는데 대부분은 특정 환자군을 대상으로 했다.
온타깃의 주요 연구 결과를 보면 텔미사르탄80mg은 라미프릴10mg과 통계적으로 동등한 수준의 심혈관 위험 감소 효과를 보였다<슬라이드 2>. 텔미사르탄과 라미프릴의 병용요법은 기대와는 달리 단독요법에 비해 효과는 별로 좋지 않으면서 부작용은 더 많았다.
추가분석에서는 텔미사르탄과 라미프릴이 심혈관 질환 복합지표(심혈관 사망/비치명적 MI/심부전으로 인한 입원/비치명적 뇌졸중)에서 차이를 보이지 않았고, 심부전을 제외한 2차 복합 결과변수(HOPE연구의 1차 결과변수)에서도 두 약제간 유의한 차이가 나타나지 않았다.
다만 2차 복합 결과변수의 경우 통계적으로 유의하지는 않았지만, 텔미사르탄이 심혈관 사건 발생을 충분히 낮추는 경향을 보였다(HOPE : 라미프릴 14.0% vs 위약 17.8%, ONTARGET : 라미프릴 14.1% vs 텔미사르탄 13.9%).
특히 텔미사르탄 복용군은 라미프릴 복용군에 비해 약물 복용 기간이 더 길었는데, 부작용이 훨씬 적기 때문인 것으로 분석됐다<슬라이드 4>.
라미프릴 복용군에서 중간에 약물을 중단한 이유는 대부분 기침(4.2%) 때문이었는데, 텔미사르탄 복용군에서 기침으로 약물 복용을 중단한 환자는 1.1%에 불과했다.
온타깃 연구를 통해 얻을 수 있는 결론은 심혈관질환 고위험군의 경우 혈압약을 오랫동안 복용해야 한다는 점을 고려할 때 텔미사르탄은 장기적인 심혈관 보호 효과 측면에서 라미프릴에 결코 뒤지지 않는다는 것이다.
또한 텔미사르탄은 기침 등 부작용 발생 가능성이 높은 55세 이상의 동양인에서 내약성이 뛰어나 실제 임상에서도 좋은 효과를 보여줄 것으로 기대된다. 결과적으로는 온타깃 연구 결과가 발표됨으로써 보다 편안한 마음으로 광범위한 심혈관 고위험군에서 심혈관 보호 목적으로 ARB제제를 쓸 수 있게 됐다.
텔미사르탄에 대한 또 다른 연구로 '트랜센드(TRANSCEND)'연구를 살펴보자. 트랜센드 연구는 라미프릴을 복용하고 있지만 내약성이 떨어지는 환자를 대상으로 칼슘채널길항제·스타틴·이뇨제 등 다른 다양한 약제에 텔미사르탄 또는 위약을 추가했을 때 나타난 효과를 각각 비교했다.
연구 결과 텔미사르탄은 1차 복합 결과변수(심혈관 사망/심근경색/뇌졸중/심부전으로 인한 입원)를 위약 대비 8% 개선했지만 통계적인 유의성을 확보하지 못했다(p=0.216). 하지만 호프 연구의 1차 결과변수를 적용했을 때는 텔미사르탄이 위약 대비 13% 개선 효과를 보였다(p=0.048)<슬라이드 5>.
하위분석 결과 텔미사르탄은 심혈관 보호 효과를 입증함으로써 ARB제제의 MI패러독스 문제를 해결했다.
호프 연구 결과가 처음 발표된 지 10여년이 지난 이후 이미 좋은 약제들을 충분히 사용하고 있는 환자군에서 텔미사르탄이 위약 대비 추가 개선 효과를 보여준 부분은 주목할 만 하다.
동양인에 대한 하위그룹 분석에서도 텔미사르탄은 전반적으로 심혈관 사건 감소 효과가 우수하고, 마지막 방문 시점까지 80% 이상의 환자들이 주어진 용량을 완전히 복용한 것으로 나타나 우수한 순응도를 자랑했다.
트렌센드 연구는 ACE억제제를 복용하기 어려운 환자에서 처음으로 텔미사르탄의 심혈관 보호 효과를 보여줬다는 의의를 갖는다.
특히 기존 호프 연구에서의 라미프릴 보다 더 나은 심혈관 보호 효과를 입증, 표준치료를 유지하기 위해 다른 약물을 증량하거나 첨가하는 것 보다 텔미사르탄을 사용할 경우 추가적인 심혈관 보호 효과를 기대할 수 있게 됐다.
ARB제제는 고혈압·심부전·좌심실비대·심방세동·뇌졸중·제2형 당뇨 예방·당뇨성 신질환 등에서 이익을 가져다준다는 점이 이미 확립돼있다. 이러한 알려진 이익들을 실제로 임상에 적용하기 위해서는 약제의 적응증 확보가 중요하다.
최근 국내에서 텔미사르탄의 적응증이 추가됨에 따라 ACE억제제에 내약성이 떨어진 환자가 심혈관질환을 앓고 있거나 당뇨 등 다른 위험인자를 갖고 있는 경우 첫번째 대안으로 텔미사르탄을 사용해 사망 위험을 감소시킬 수 있다.
이러한 적응증은 텔미사르탄이 ARB제제 중 처음으로 심혈관 고위험군을 대상으로 한 대규모 임상 연구를 통해 심혈관 보호 효과와 우수한 내약성을 증명했기 때문이다.
