ARB의 강압 효과 및 심혈관 보호 효과

▲ 일시 : 2010년 3월 18일
▲ 장소 : 밀레니엄 힐튼호텔
▲ 좌장 : 김효수 서울의대 교수
▲ 패널 : 박승우 성균관의대, 김수중 경희의대, 전동운 공단일산병원, 강현재 서울의대, 이철환 울산의대, 이성윤 인제의대, 장기육 가톨릭의대

좌장 : 이번 좌담회에서는 ARB를 선택하는 데 있어 고려할 수 있는 임상적 근거에 대해 살펴보고자 한다.

먼저 세 분의 연자가 심혈관 질환으로 인한 전반적인 부담과 위험요인, 고혈압 치료 가이드라인과 레닌-안지오텐신 시스템(RAS) 차단제의 역할, ARB에 대한 임상연구 결과를 각각 소개한 뒤 패널 토의를 진행하기로 한다.

< 주제발표 >

심혈관질환에는 말초혈관질환·심부정맥혈전증·울혈성 심부전·뇌혈관 질환·류마티스 심장질환·관상동맥 질환 등이 포함된다.

심혈관질환은 전세계적으로 사망의 주요 원인 중 하나이며 매우 빠른 속도로 증가해 2002년 심혈관 사망자가 1700만명이던 것이 2030년에는 1.5배 늘어나 2300만명에 달할 것으로 예상되고 있다.

이러한 경향은 전세계 모든 지역에서 나타나고 있는데, 전체 사망자 가운데 심혈관질환으로 인한 사망자의 비율은 미국이 38%(2002), 일본 31%(2002), 독일 47%(2002), 영국 38%(2005), 중국 33%(2005), 한국 28%(2002)에 이른다<그림 1>.

또 이로 인해 입원·약물 치료·상담·생산력 감소 등이 발생해 유럽에서 연간 1690억 유로의 비용이 소요되는 등 사회경제적 부담도 상당한 수준이다. 따라서 심혈관질환이 발전하는 것을 예방한다면 심혈관질환의 이환율과 사망률을 감소시켜 비용 절감을 기대할 수 있다.

심혈관질환의 진행 과정을 도식화해보면, 처음에는 고혈압·비만·흡연 등 위험요인을 갖고 있는 상태에서 출발해 점차 동맥경화증과 좌심실 비대로 진행되고, 심근경색과 뇌졸중을 거쳐 조직 리모델링이 일어나게 되며, 심실 확장과 기능 부전이 발생해 결국 심부전이나 2차 뇌졸중 등으로 사망에 이르게 된다.

심혈관 위험요인은 이러한 연속적인 모형의 시발점이 되기도 하지만, 질병의 진행을 촉진시키는 역할도 한다.

심혈관 위험요인은 콜레스테롤·혈당·혈압 등과 같은 수정 가능한 위험요인과 가족력·나이(55세 이상) 등 수정 불가능한 위험요인으로 나뉜다. 심혈관 위험요인을 갖고 있는 사람들은 점점 증가하고 있는데, WHO에 따르면 체질량지수(BMI)가 30 이상인 사람이 10년 안에 75%(4억명→7억명) 정도 늘어날 것으로 추정되고, 제2형 당뇨는 30년 동안 114%(16억명→23억명) 증가, 고혈압 인구는 25년 동안 56%(9억 7000명→15억명) 증가할 것으로 예상된다.

특히 이미 심혈관질환을 앓고 있는 환자에서 심혈관 위험요인을 보유하고 있는 경우가 많은 것으로 나타났다. 8966명을 대상으로 실시한 'EUROASPIREⅢ'연구 결과에 따르면 심혈관질환을 갖고 있는 사람들 중 흡연자가 17%, 비만은 35%, 당뇨는 25%, 고콜레스테롤은 51%, 고혈압은 56%에 이르는 것으로 나타났다.

심혈관 고위험군은 심근경색·뇌졸중 등 심혈관 사건의 위험성에 노출돼있다. 연구 결과들에 따르면 관상동맥질환자에서 1년 내 심혈관 사건이 발생할 가능성은 15.2%에 이르며, 뇌혈관질환의 경우 14.5%, 말초동맥질환은 21.1%나 된다.

협심증 또는 심근경색증 환자는 5년내 치명적 또는 비치명적 심혈관 사건을 경험할 가능성이 약 50% 정도로, 질병 부담이 매우 높은 것을 알 수 있다. 또 최근에 뇌졸중을 경험한 사람은 5년간 뇌혈관 사건을 경험할 확률이 약 20% 정도인 것으로 나타났다.

당뇨가 있는 고혈압 환자에서 조직 손상은 고위험군일수록 손상 가능성이 높아지는 것으로 나타났으며, 좌심실 비대나 신장 손상이 없는 환자에서는 37.7%가 과거 심혈관 사건을 경험했던 사람들인데 비해, 좌심실 비대가 있는 환자에서는 같은 수치가 58.9%로 올라간다.

좌심실 비대와 신장 손상이 모두 있는 환자에서 심혈관 사건을 경험한 환자는 70.6%에 이른다. 즉, 당뇨 환자에서 조직 손상과 심혈관 사건 발생률은 연관성이 매우 높다는 것을 알 수 있다.

심혈관질환은 특히 비만·고혈압·당뇨·흡연·아포리포프로테인 등의 위험요인을 복합적으로 갖고 있을 때 발생률이 증가하며, 5개 위험요인을 모두 갖고 있을 경우 위험도가 일반인에 비해 90배 늘어난다.

그렇다면 각각의 위험요인은 어떻게 조절해야 할까. 혈당 조절은 심혈관 사건을 줄여주기는 하지만, 집중적인 치료(HbA1c<7)를 한다고 해서 더 나은 효과를 기대하기는 어렵다.

혈압 조절 역시 심혈관 사건을 줄여주는데, 수축기혈압을 낮추면 사망이 줄어든다는 연구 결과가 많이 나와 있다. 그러나 최근에 혈압을 지나치게 많이 낮추게 되면 오히려 임상 경과가 좋지 않을 수도 있다는 연구 결과가 발표되기도 했다.

고혈압 약제별로 살펴보면 베타차단제(카베딜롤)는 심근경색증을 경험한 환자에서 2년동안 위약 대비 사망률을 23% 개선한 것으로 나타났다. RAS차단제는 심혈관질환의 진행에 핵심 역할을 하는 것으로 알려져 있는 안지오텐신Ⅱ를 억제한다.

안지오텐신Ⅱ는 심혈관 위험요인에서부터 사망에 이르는 연속적인 과정에서 나쁜 영향을 준다. 심혈관 사건이 발생할 위험은 심혈관 고위험군에서 효능을 입증한 고혈압 약제들을 사용함으로써 개선시킬 수 있다.

고혈압은 심혈관질환의 주요 위험요인이다. 전세계적으로 약 760만명이 고혈압을 앓고 있는데, 전체 사망 원인의 13.5%를 차지하며, 흡연·고콜레스테롤 등 다른 위험요인에 비해서 좀더 많은 사망을 일으키는 것으로 알려져 있다.

전체 심혈관질환을 1억 2800만명이라고 할 때 고혈압은 5900만명에 이르며, 전체 사망자수가 1600만명일 때 고혈압으로 인한 사망자수는 780만명으로 집계됐다.

Framingham heart study에 따르면 수축기혈압이 약 20mmHg, 이완기 혈압이 10mmHg만큼 올라갈 때마다 심혈관 사망률은 2배씩 증가하는 것으로 알려져 있다.

즉, 혈압이 115/75mmHg일 때를 기준으로 혈압이 135/85mmHg로 상승하면 심혈관 사망률은 2배 증가하며, 혈압이 155/95mmHg가 되면 심혈관 사망률은 4배, 175/105mmHg까지 올라가면 심혈관 사망률은 8배 증가하는 것으로 나타났다.

반대로 평균 수축기혈압을 2mmHg 낮추면 허혈성 심질환이나 다른 혈관 질환의 사망률을 7% 낮출 수 있으며, 뇌졸중으로 인한 사망률은 약 10%를 낮춘다. 즉, 혈압을 약간만 낮춰도 얻을 수 있는 이익이 많다는 것이다.

현재 가이드라인에서 나타난 목표 혈압을 살펴보면, JNC7에서는 당뇨와 같은 합병증이 있을 때는 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 하고, 그렇지 않은 경우는 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 권고하고 있다.

ESH-ESC 2007 가이드라인과 BHS 2006 가이드라인도 비슷한데, 일반적인 혈압 환자는 140/90mmHg, 고위험군은 130/80mmHg으로 조절하도록 하고 있다.

최근에 발표된 ACCORD-BP연구에서는 당뇨가 있는 고혈압 환자의 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절했을 때 추가 이익이 없는 것으로 나타났는데, 앞으로 하위그룹 분석을 통해 130/80mmHg 미만으로 조절한 그룹 중에서도 120/80mmHg까지 더 혈압을 급격히 낮춘 그룹과 그 이상으로 조절한 그룹을 비교해보면 좀더 정확한 해석이 가능할 것 같다.

혈압을 낮추기 위해서 어떻게 할 것인가. JNC7 가이드라인은 1단계 고혈압에서는 이뇨제를 먼저 사용하되, 다른 약제도 쓸 수 있도록 했다. 2단계 고혈압에서는 이뇨제를 포함한 병용요법이 권고된다.

그러나 ACCOMPLISH연구 결과에 따르면 RAS차단제에 이뇨제를 추가하는 것 보다 칼슘채널차단제(CCB)를 추가하는 것이 훨씬 더 효과적인 것으로 나타난 바 있어, 다음번 가이드라인에서는 병용요법에 대한 권고사항이 바뀔 수 있을 것 같다.

심근경색이나 당뇨 등 다른 동반 질환이 있는 고혈압의 경우에는 환자 특성에 맞는 고혈압 약제를 선택하는 것을 고려해볼 수 있다.

ESH-EHC 가이드라인도 크게 다르지 않은데, 먼저 단일약제를 써보고 혈압이 잘 조절되지 않으면 용량을 올리도록 권고한다. 그래도 조절되지 않는다면 병용요법을 사용하거나 다른 약제로 바꿔 용량을 올려보다가 병용요법을 쓰는 것이 추천된다.

다만 혈압이 매우 높은 환자라면 처음부터 2개 약제의 병용요법을 사용할 수도 있다.

고혈압 치료에는 3대 패러독스가 있다. 첫 번째는 발견하기 매우 쉽지만, 실제로 고혈압을 발견하지 못하는 사람이 많다는 것이다(인지율 : 미국 약 70%, 한국 약 40%). 두 번째는 치료가 간단함에도 불구하고 치료받는 사람이 많지 않다는 것이다(치료율 : 미국 약 50%, 한국 약 20%).

세 번째는 새로운 고혈압 약제가 많이 개발되는데도 목표 혈압에 도달하는 사람이 많지 않다는 것이다(조절률 : 미국 약 30%, 한국 약 10%).

더 심각한 문제는 고위험군, 즉 고혈압뿐만 아니라 관상동맥 질환·심부전·뇌졸중 등과 같은 위험요인을 동시에 갖고 있는 환자들에서 고혈압 조절률이 더 낮다는 것이다.

또한 고혈압 치료를 한다고 하더라도 단순 고혈압 환자에 비해 혈압을 조절하기가 더 어렵고, 치료해도 조절되지 않는 사람들은 치료를 하지 않은 사람들과 같이 혈압이 조절되는 사람들에 비해 심혈관 위험이 똑같이 증가하는 것으로 나타났다.

또 다른 문제는 혈압약의 순응도에 대한 것이다. 혈압약은 한 번 먹기 시작하면 꾸준히 계속 먹어야 하는데, 약을 먹는다고 해서 어떤 증상이 좋아지는 것이 아니기 때문에 약을 먹는 데 대한 동기 유발이 잘 되지 않는다는 측면이 있다.

순응도가 높은 환자들은 혈압 조절률이 더 높지만, 실제 환자의 상당수에서는 혈압이 잘 조절되지 않고 있다. 혈압 조절이 잘 되는 사람들은 결국 심혈관 위험이 훨씬 더 줄어들게 된다.

한편 여러 종류의 심혈관 위험요인은 동맥경화란 하나의 현상으로 나타나기 때문에 단지 혈압을 조절한다고 해서 문제가 해결되지는 않는다. 이전에는 각각의 위험요인을 개별적으로 치료했다면, 최근에는 전체 심혈관 위험요인을 총체적으로 관리하고 조절하도록 권장되고 있다<그림 2>.

여기서 심혈관 고위험군이란 혈압·맥박·나이·콜레스테롤 등의 위험요인이 있거나, 좌심실비대·경동맥두께 증가·미세알부민뇨증 등 불현성 질환이 있는 경우, 당뇨·대사증후군이나 심혈관 또는 신장 질환이 있는 경우를 말한다.

2007년 ESH-ESC 가이드라인에 따르면 위험요인이 많거나 불현성 질환 또는 당뇨가 있는 경우는 혈압이 130~139/85~89mmHg 정도일지라도 고위험군으로 분류된다. 10년 후 심혈관질환 위험이 15% 미만이면 low added risk, 15~20%이면 moderate added risk, 20~30%이면 high added risk, 30% 이상이면 very high added risk라고 본다.

이를 사망률로 환산할 경우 사망률이 4% 미만이면 low added risk, 4~5%이면 moderate added risk, 5~8%이면 high added risk, 8% 이상은 very high added risk에 해당된다<그림 3>.

이러한 분류는 같은 고위험군이라도 더욱 강력한 관리를 필요로 할 수 있음을 시사한다.

RAS차단제는 심혈관 위험에 대한 총체적 관리의 필요성이 대두되는 가운데 신규 당뇨 발생을 줄이고 전반적인 장기 보호 효과를 가져오는 것으로 알려져 그 중요성이 점점 확대되고 있다.

결론적으로 고혈압은 주요 심혈관 위험 인자로서 사망률과 이환율에서 중요한 역할을 차지하고 있다. 고혈압 약제는 고혈압 치료의 목표를 달성하는데 필수적이지만, 실제 임상에서는 내약성 등의 문제로 환자가 목표 혈압을 달성하지 못하는 경우가 많다.

이러한 이유로 RAS차단제는 부작용이 적으면서 혈압 강압 효과와 조직 보호 효과가 있어 고혈압 치료에 좋은 역할을 할 것으로 기대된다. 고혈압 관리의 패러다임이 단순히 고혈압을 치료하는 것에서 총체적 위험 관리로 바뀌고 있다는 것도 중요한 시사점이다.

안지오텐신Ⅱ는 심혈관질환의 시작 단계에서부터 질병으로 진행해 심부전 등으로 사망에 이르기까지의 모든 단계에 나쁜 영향을 주는 것으로 밝혀져 있다. 동맥경화증을 예로 들면 안지오텐신Ⅱ는 혈관내피의 기능 이상을 초래하고, 이로 인해 산화 스트레스와 염증을 증가시켜 조직을 리모델링시키는 등 동맥경화증의 발병과 진행에 주된 역할을 한다.

따라서 RAS차단제를 통해 레닌-안지오텐신시스템의 나쁜 영향을 차단하면 혈관내피의 기능이상을 좋게 하고, 산화 스트레스를 줄여주며, 염증을 감소시키고, 조직 리모델링의 진행을 예방해 심혈관질환의 발병과 진행을 억제할 수 있다<그림 4>.

RAS차단제로 ACE억제제와 ARB가 있는데, ACE억제제는 안지오텐신 전환효소와 결합해 안지오텐신Ⅰ이 안지오텐신Ⅱ로 전환되는 것을 억제한다.

그러나 안지오텐신Ⅰ은 Chymase 등에 의해서도 안지오텐신Ⅱ로 전환될 수 있기 때문에 ACE억제제를 쓴다고 해도 안지오텐신Ⅱ를 완전히 차단시킬 수는 없다. ARB는 AT1수용체를 차단, 효과적으로 안지오텐신 시스템의 나쁜 영향을 효과적으로 억제할 수 있을 것으로 기대 아래 개발됐다.

ACE억제제는 주로 심부전 환자, 또는 심근경색을 경험한 심부전 환자에서 사망률을 줄였기 때문에 심부전 환자의 치료제로 추천되고 있다. 좌심실의 기능과 관계없이 관상동맥질환 또는 당뇨가 있는 사람을 대상으로 한 연구 결과들을 보면 약 20~30%의 위험도를 교정한 것으로 나타났다.

최근에는 이미 워낙 좋은 약들을 쓰고 있는 상황이어서 새로운 약을 썼을 때 위험도를 10~20% 정도만 낮춰도 성공했다고 보지만, 당시에는 표준 약제들을 많이 쓰고 있지 않은 상황에서 연구가 진행돼 더욱 큰 효과가 나타난 것 같다.

ACE억제제에 대한 대표적인 연구로는 HOPE연구가 있는데, 고위험군, 즉 관상동맥질환·뇌졸중·말초혈관질환·당뇨 등 이미 질환이 확립된 사람들을 대상으로 ACE억제제의 효과를 처음으로 증명했다(위약 대비 심혈관 위험 22% 감소).

하지만 ACE억제제는 복용 환자의 35%에서 기침 부작용이 나타나고, 0.4%에서는 혈관부종 때문에 약을 끊어야 했다.

특히 나이가 많거나(60~69세), 여성, 아시아인, 흡연자에서 기침이 더 많이 생기는 걸로 알려져 있다. 물론 약을 끊게 되면 ACE억제제로 인한 이익을 얻지 못하기 때문에 사망률이 증가한다.

반면 ARB는 다른 계열 약제들에 비해 환자가 약물을 더 잘 견디고 순응도가 좀더 높았다. 심혈관질환에 대해 ARB의 효과를 본 연구는 주로 고혈압 환자나 심부전 환자를 대상으로 했다.

ACE억제제는 심혈관질환 진행 과정의 중간 단계에 있는 고위험군을 대상으로 임상연구가 진행된 바 있지만, ARB의 경우는 ONTARGET연구가 처음이었다.

ARB에 대한 주요 임상연구 결과를 살펴보면, 먼저 좌심실부전을 가진 고혈압 환자를 대상으로 한 LIFE연구에서는 로살탄과 아테놀롤을 비교했는데, 로살탄은 아테놀롤 군에 비하여 유의적으로 CV composite outcome을 유의적으로 감소시켰으나 주로 뇌졸중 감소 효과에 의한 것 이였으며 혈압과 독립적인 효과를 입증하기에는 대조군의 아테놀롤군이 비교적 약한 심혈관 보호효과를 가지고 있다는 의견도 있었다.

VALUE연구는 심혈관질환 고위험 고혈압 환자에서 발살탄과 암로디핀을 비교했는데, 1차 연구목표를 달성하지 못했다.

발살탄 그룹에서 뇌졸중이 더 발생하였으나 통계적인 유의하지는 않았으며, 심근경색은 통계적으로 유의하게 암로디핀 대비 더 발생하여 유명한 MI paradox라는 용어를 낳게 된 계기가 되었다.

VALIANT연구는 심근경색 후 심부전이 있는 환자를 대상으로 발살탄과 캡토프릴, 발살탄+캡토프릴을 비교했으며, 결과적으로 세 그룹간 심혈관 사건 발생에서 유의한 차이가 없었지만, ARB가 ACE억제제와 동등한 효과를 보였다는 점은 의미가 있었다.

CHARM연구는 만성 심부전 환자를 좌심실 기능에 따라 나눠, 좌심실 박출계수(LVEF)가 40이하인 환자를 대상으로 CHARM-Alternative연구를, LVEF 40 초과 환자를 대상으로 CHARM-Preserve연구를, ACE억제제에 칸데살탄을 추가해 CHARM-Added연구를 각각 진행했다.

연구 결과 칸데살탄은 ACE억제제와 병용했을 때 ACE억제제 단독요법 보다 더 우월한 효과를 보였으며, LVEF가 보존된 환자에서는 칸데살탄이 별로 효과적이지 못했다.

Val-HeFT연구는 심부전 환자에서 발살탄을 위약과 비교했지만, 사망률은 위약 대비 추가로 줄이지 못한 반면 사망률과 심혈관질환 이환율을 결합한 지표에서는 통계적으로 유의한 효과가 있었다.

종합해보면 ARB는 심부전에 있어서 다른 약제 보다 효과적인 것으로 나타났지만, ARB와 ACE억제제를 병용하는 것은 아직 논란의 여지가 있으며, ACE억제제의 경우 HOPE 스터디를 통해 라미프릴이 심혈관계 고위험 환자에서 혈압과 독립적인 심혈관계 보호효과를 증명했었지만 ARB에서는 ONTARGET 연구 이전에는 심혈관 고위험 환자에서 이를 증명한 ARB는 없었었다<그림 5>.

텔미살탄은 다른 ARB제제에 비해 반감기가 길고, 수용체에 대한 친화성이 좋으며, 조직 침투력이 우수하고, 피파감마에 부분적으로 작용한다는 특징이 있다<그림 6>.

또 라미프릴에 비해 아침 혈압의 급상승 없이 24시간동안 혈압을 잘 조절하는 것으로 알려져 있으며, 복용을 중단했을 때도 하루 정도는 혈압이 잘 올라가지 않는다는 연구 결과가 있다. 로살탄과 비교해보면 당뇨병성 신증이 있는 환자에서 크레아틴 감소 정도가 더 뚜렷하게 나타났다.

ONTARGET연구는 심근경색·협심증 등 관상동맥질환이나 뇌졸중·일과성허혈발작 등 뇌혈관 질환이 있는 경우, 또는 말초동맥질환이나 당뇨병이 있는 사람 등 심혈관계 고위험 환자를 대상으로 텔미살탄의 심혈관계 보호 효과를 본 대규모 연구이다(n=2만 5620명). 연구는 8500여명씩 세 그룹으로 대상자를 나눠 텔미살탄 80mg, 라미프릴 10mg, 텔미살탄 80mg+라미프릴 10mg을 각각 투여하고 5.5년동안 추적관찰했다.

연구 시작 당시 혈압은 약 140/80mmHg였고, 심근경색증 환자가 약 절반 정도를 차지했다. 대부분이 당뇨병 등 이미 알려진 질환을 갖고 있었고, 스타틴은 60%의 환자가 복용해 HOPE연구에서 보다는 비율이 높았다.

1차 연구목표(심혈관 사망/비치명적 심근경색/심부전으로 인한 입원/비치명적 뇌졸중)는 세 그룹간 차이가 없었고, 병용요법은 저혈압 등의 부작용이 좀더 많이 나타났다<그림 7>.

텔미살탄과 라미프릴의 병용 요법이 텔미살탄 단독 보다 우수하다는 것을 입증하지는 못했지만, 텔미살탄이 심혈관계 보호의 표준요법으로 알려진 라미프릴과 동등한 효과를 보인 부분은 매우 성공적이었다고 평가할 수 있다.

또 텔미살탄은 ACE억제제에 내약성이 있는 환자를 스크리닝 단계에서 제외 했음에도 불구하고 라미프릴에 비해 순응도가 높은 것으로 나타났다.

결론적으로 ONTARGET연구는 이미 확립된 심혈관 질환이 있는 환자를 대상으로 표준요법인 라미프릴과 동등한 심혈관 보호 효과를 입증한 최초의 ARB 연구이다.

이번 연구를 근거로 텔미살탄은 심부전을 제외한 고혈압·관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초동맥질환, 말단장기 손상이 있는 당뇨 등 다수의 조직 손상이 있는 심혈관계 고위험 환자를 대상으로 고혈압 유무와 상관없이 투여할 수 있도록 ARB 중 유일하게 적응증을 가지게 되었다<그림 8>.

< 토 의 >

좌장 : 지금부터는 고혈압, 심혈관질환 위험인자, 그리고 ARB에 대해 토의해보기로 하겠다. Framingham heart study 자료를 바탕으로, 수축기혈압이 115 mmHg부터 20mmHg씩 상승할 때마다 심혈관 사건이 2배씩 늘어난다고 흔히들 이야기하고 있다.

그런데, 최근에 나온 연구 결과들은 혈압이 115mmHg까지 내려가면 심혈관사건이 증가할 수 있다는 것을 시사함으로써, 혼란을 야기시키고 있다. 이러한 주장들은 상호 충돌하는 듯이 보이지만, 역학적 연구에서 115mmHg부터 혈압이 증가할 때마다 위험도가 증가한다는 사실은 일반인을 대상으로 한 것이다.

즉, 혈압이 115인 사람이 135인 사람보다 심혈관계 위험도가 적다는 것을 말하는 것이다. 고혈압 환자를 대상으로 수축기혈압을 135에서 115로 낮추었을 때와는 다른 상황인 것이다.

즉, 고혈압 환자의 수축기 혈압을 115mmHg까지 낮춘 경우와 원래부터 수축기 혈압이 115인 일반인과는 비유가 맞지 않다는 것이다. 일반인을 대상으로 역학적 연구에서 나온 결과를, 환자치료 목표치로 삼는 것은 적절하지 않을 수도 있다는 것을 이해할 수 있겠다.

이철환 : 목표혈압을 어느 정도로 할 것인지를 본 ACCORD-BP연구와 INVEST연구 결과 때문에 가이드라인이 바뀔 것 같다. 비슷한 시점에 발표된 두 개의 대규모 연구 결과 수축기 혈압을 130mmHg 미만으로 낮추는 것이 크게 도움이 되지 않는 것으로 일관되게 나타났다.

강헌재 : 일단 지금까지는 일반적인 고혈압 환자의 목표혈압을 140/90mmHg 미만으로 하는 것에 대한 임상적 근거자료는 없는 상황이다.

당뇨와 심혈관 위험이 있는 환자의 경우, 특히 혈압이 130/80mmHg 보다 약간 높으면서 고혈압이라고는 보기 어려운 단계에 있는 환자들에게 고혈압치료제를 써야 하는지에 대해선 논란의 여지가 있다.

하지만 다른 임상 성과 연구에서 혈압이 조절된 정도를 보면 130/80mmHg까지 조절하는 것이 합리적이지 않겠나 하는 생각이다. ACCORD연구에서 표준치료군이 달성한 혈압 수준(수축기혈압 약 133mmHg)을 고려하면 여기에서 크게 벗어난다고 보기는 어려울 것 같다.

좌장 : 혈압을 너무 무리하게 떨어뜨리면 나쁠 수도 있다는 데이터가 나오고 있기는 하지만, 130/80mmHg 수준까지는 크게 문제가 된다고 볼 수는 없을 것 같다.

반면 이뇨제를 반드시 포함하도록 한 병용요법에 대한 가이드라인은 바뀔 가능성이 높다. ACCOMPLISH연구 결과 이후에 ACE억제제에 이뇨제 보다는 CCB를 추가하는 것이 낫다는 주장이 강해졌다.

강헌재 : 하나의 연구 결과를 근거로 RAS차단제와 이뇨제의 병용요법을 완전히 배척하기는 어려울 것 같다. 미국과 달리 유럽의 가이드라인은 이뇨제+베타차단제 조합을 제외한 다른 병용요법은 지금도 인정되고 있다.

장기육 : ONTARGET연구에서와 같은 심혈관 고위험군에서는 RAS차단제와 베타차단제의 조합이 좀더 유용하지 않을까?

좌장 : RAS차단제가 기본적으로 베타차단제의 기능을 어느 정도 갖고 있기 때문에 혈액 관류 측면을 고려한다면 ARB와 CCB의 조합이 더 궁합이 좋을 것으로 생각한다.

김수중 : 교감신경과 레닌-안지오텐신시스템은 서로 촉진시키는 것으로 알려져 있기 때문에 각각을 타겟팅하는 두 약제를 병용하는 것 보다는 다른 부분을 타겟팅하는 약제를 추가하는 것이 좋을 것 같다.

강헌재 : HOPE와 ONTARGET연구는 고혈압 연구가 아니라 심혈관 위험이 높은 사람에게 혈압과 관계없이 약제를 투여한 것이다.

유럽 가이드라인을 보면 혈압과 관계없이 초기에 아스피린과 스타틴을 쓰면서 ACE억제제를 먼저 쓰고 베타차단제 같은 약을 추가하라고 되어 있는데, 실제로 그렇게 하고 있나? ONTARGET연구 결과를 보고 이런 환자군에 텔미살탄을 쓸 의향이 있나?

이철환 : ONTARGET연구 결과는 ACE억제제나 ARB가 혈압약이 아니라 혈관성 질환 발생을 예방하는 약이라는데 초점이 맞춰져 있다. ONTARGET연구에서는 심근경색 환자가 50%나 되고, 연구 대상자의 특성이 다양하기 때문에 그러한 특성을 고려할 필요가 있다.

심근경색 환자의 경우 베타차단제와 아스피린, 스타틴을 쓰면서 ACE억제제나 ARB를 추가할 지 결정하게 되는데, 개인적으로는 좌심실 기능이 좋지 않다면 RAS차단제인 텔미살탄을 고려하겠다.

좌장 : 잔여 혈압이 있느냐 여부와 대사적 관리의 필요성이 있느냐 여부에 따라 텔미살탄을 좀더 일찍 쓸 것인지, 아니면 두고 볼 것인지를 결정하게 된다.

개인적으로는 저용량 병용요법을 선호하는데, 혈압이 낮다면 ARB와 CCB를 반알씩 주고, 이미 심근경색이 있던 환자라면 저용량 베타차단제를 사용하지만 그렇지 않다면 베타차단제를 제외할 수도 있겠다.

만일 대사성 합병증이 동반된 경우라면 베타차단제를 소량 쓰고 텔미살탄을 쓰는 것이 좋을 것 같다. 피파감마 효과는 과하면 부작용이 수반되기에, 텔미살탄처럼 일반적인 피파감마 촉진제의 30~40% 효과를 보여주는 경우가 이상적이라고 본다.

물론 이런 효과를 기대하기 위해서는 조절되지 않는 잔여 혈압이 존재하면서 다른 혈압약을 적은 용량으로 사용해야 할 것이다.

이성윤 : 발살탄을 대상으로 한 KYOTO heart연구나 JIKEI heart연구는 연구 대상자의 특성이 다르기는 하지만, VALUE연구 결과와는 달리 심근경색을 악화시키지 않았을 뿐 아니라 연구가 조기 종료될 정도로 결과가 좋았다. 그 차이는 무엇일까?

박승우 : KYOTO heart연구의 긍정적인 결과에는 협심증 발생을 줄인 부분의 기여도가 상당히 높았고, 협심증을 제외하면 유의적인 차이를 보여주지 못하였는데, 그러한 협심증 여부를 환자의 주관적 증상에 따라 측정했기 때문에 이 study 결과를 해석하는 데는 주의가 필요하다.