건강보험정책분과

<제목>
허가사항 범위와 요양급여 기준 불일치의 재정비

<내 용>
의료행위나 약제 중 허가사항 범위와 요양급여 기준의 범위가 불일치하여 불법행위로 간주되는 경우가 있다.
이로 인해 허가 사항 범위의 의료서비스가 제공되었음에도 불구하고 불법의료로 불이익을 받게 되는 경우가 있어 이런 부분을 재정비하여, 효율적인 진료를 보장하고 불법적인 행위가 발생하지 않도록 개선해야 한다.

<제안사유(배경)>
허가사항 범위의 의료행위나 약제임에도 불구하고, 현행 요양급여 기준의 범위에 포함되지 않는 경우 의학적으로 타당한 행위나 약제임에도 불구하고 심사조정 되고 있다. 심지어 불법으로 간주 될 수도 있다.
일부의 급여기준의 경우 인정조건을 충족하지 않은 경우 해당 비용의 청구 여부 및 방법에 대해서 규정하고 있으나, 아직 많은 수의 급여기준은 이를 반영하지 못하고 있다. 따라서, 아직 이런 불일치가 존재하는 행위 및 약제에 대해서 전반적인 급여기준의 재정비가 필요하다.

<목적 및 기대효과>
의료 행정의 명료화와 합리적 급여기준 설정

<의견 및 관련자료>
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표1. 요양급여의 적용기준 및 방법

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