심평원, 2025년도 요양급여 적정성 평가 계획 공개
"고혈압·당뇨병 평가에 적용한 결과지표 참여기관 확대할 것"
건강보험심사평가원이 '슬관절치환술' 적정성평가를 본격 실시한다. 슬관절치환술은 이미 분석심사 대상인 만큼 구체적인 적정성평가 지표와 연결될 것으로 보인다.
심평원은 올해 요양급여 적정성 평가 계획을 홈페이지에 공개했다고 3일 밝혔다.
적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 확대하고 있다. 2001년 5개 항목이었던 적정성평가는 지난해 35개 항목까지 증가했다. 올해는 슬관절치환술까지 평가 영역으로 들어오면서 36개로 늘었다.
올해 새롭게 평가 영역으로 들어온 항목은 '슬관절치환술'. 심평원은 의료평가조정위원회 심의 의결 후 세부시행계획 등을 논의 중인 상황이다.
다만, 슬관절치환술은 이미 2023년부터 분석심사 형태로 평가 아닌 평가 영역에 있어왔다. 이에 따라 평가지표 역시 분석심사 지표와 비슷할 것이라는 추측이 나오고 있다.
현재 슬관절치환술 분석심사는 입원 환자에 대해 이뤄지고 있다. 구체적인 지표는 크게 임상영역과 비용영역으로 나눠진다. 임상영역은 ▲65세 미만 환자 전치환술 수술 비율 ▲보존적 치료기간 충족률 ▲수술 전후 비경구 항생제 평균 투여일수 ▲권고하는 예방적 항생제 투여율이다. 비용영역은 환자 보정진료비와 환자보정 입원일수, 진료비 변동 추이다.
▲장기입원 환자 비율 ▲수술 환자 수혈률 ▲수술 전후 비경구 항생제 평균 투여일수 초과 투여율 ▲퇴원 후 3개월내 재수술률 ▲퇴원 후 3개월 내 재입원율 ▲골대체제 사용률 ▲복잡 기준 수술 비율 등 7개는 모니터링 지표다.
더불어 심평원은 필수·중증의료영역 중심 평가, 국가 정책과 연계한 평가를 실시하고 환자안전 및 환자중심으로 평가기준을 개선할 예정이다.
중환자실은 평가 대상 기간을 3개월에서 6개월로 확대하고 신생아중환자실은 지표별 표준화 구간과 점수를 사전 공개할 예정이다. 영상검사는 환자안전 관련 평가지표 개선을 검토하고 환자경험에는 환자안전 평가영역 도입을 검토한다는 계획이다.
평가결과를 성과와 연계해 운영하고 있는 고혈압과 당뇨병 결과지표 자율참여제는 성과보상을 확대하기 위해 홍보를 강화해 의료기관 참여를 유도할 예정이다.
심평원은 자발적으로 혈압 조절률과 당화혈색소 조절률을 입력하고 결과에 따라 인센티브를 제공하는 결과지표를 도입, 결과를 지난해 12월 처음 공개했는데 총 1060개 기관이 참여했다. 이는 고혈압 및 당뇨병 적정성평가 대상 기관인 8568곳 중 12.4%에 불과한 숫자다. 이들 기관에는 12억 7000만원의 인센티브가 지급됐다.
강중구 심평원장은 "국민 건강을 향상시키고 의미 있는 평가로 자리매김할 수 있도록 목표·성과기반 중심의 평가체계를 구축하고 유연한 평가운영을 할 수 있도록 의료현장 의견을 적극적으로 수렴하는데 노력하겠다"고 말했다.
