보건복지부, 건정심서 제2차 건보종합계획 2025년 시행계획 의결
소아·급성기 정신질환·외과계 수술 등 적정 보상 추진
'의료 질·성과' 대안적 지불제도 '올해 예산 2209억원'
정부가 불합리·불균형한 수가를 정상화하겠다며 5년간 10조를 투입하겠다는 계획을 밝혔다. 지난 건강보험정책심의위원회에서 보상 개선을 결정했던 '고난도 중증 소아 수술 연령 가산 행위 확대'를 포함해 외과계 주요 수술 등이 메인이 될 것으로 보인다.
보건복지부는 27일 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 '제2차 국민건강보험종합 계획' 25년 시행계획(안)을 심의·의결했다.
2025년도 시행계획은 지난해 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 2차년도 이행 계획이다. 필수·지역의료 강화 및 지속가능한 건강보험체계 구축을 위해 75개 세부 과제를 지속 추진하는 내용이 담겼다.
추진 방향은 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 해소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▲안정적 공급체계 및 선순화 구조 마련 등 총 4가지로 나뉜다.
필수의료 공급과 정당한 보상 방안으로는 불합리·불균형한 수가 정상화를 약속했다. 수가 결정구조 개선과 수가 집중 인상, 비용 조사 등을 통해서다. 소요 예산은 5년간 총 10조원 이상을 투입한다.
향후 2027년까지 2000여개 이상의 저수가 인상도 빠르게 추진한다는 계획도 전했다.
보건복지부는 "수가 결정구조 개선을 통해 인건비·소비자 물가 등 의료비용 상승, 유형별 진료비 지출 변화 등을 반영해 저보상 분야 상대가치점수 조정과 연계한 26년도 환산지수를 결정한다는 방침"이라고 설명했다.
수가 집중인상에는 소아, 급성기 정신질환, 외과계 수술 등 고난도·고위험, 기피 분야에 대한 적정보상을 추진한다.
분기별 계획도 전했는데, 올해 상반기까지 1000여개 수술·처치·마취 수가 등을 집중 인상한다.
예시로는 올해 4월부터 경피적 동맥관개존폐쇄술, 외이재건술, 악성골종양 수술 등 소아 고난도 수술 가산을 확대하고 광범위자궁경부절제술 수사를 신설한다고 설명했다.
전체 계획으로 △1/4 분기에는 고난도 중증 소아 수술 연령 가산 행위 확대 △2/4분기에는 급성복증 등 병원급 응급질환 별도 보상체계 마련과 두경부암 수술관련 저평가 행위 선별 및 수가개선 △3/4분기에는 외과계 주요 수술 및 마취 누적 1000여개 수가 집중 인상 지속 추진과 복부 수술 저평가 행위 선별 및 수가 개선 △ 4/4분기에는 급성기 입원수가 신설과 중증·응급 정신질환자 초기대응 지원 강화 등을 세웠다.
보건복지부는 "이번 정책을 통해 가치연계 보상강화 및 필수의료 중심의 적정한 의료서비스 공급을 유도하고 난이도, 위험도 등을 적정 반영해 필수의료 분야 인프라 확충과 의료 성과 개선에 기여할 것"이라고 기대했다.
■'의료 질·성과' 반영 대안적 지불제도 지속 '올해 예산 2209억원'
공공정책 수가 지원 지속 추진 및 진료량이 아닌 의료의 질·성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업의 성과를 평가하고 운영도 지속한다.
공공지원정책 수가에는 분만정책수가, 소아진료 정책 수가 등 2025년도에 3667억원의 재정을 투입할 예정이다. 대안적 지불제도 도입에는 2025년도 총 2209억원 예산이 투입된다. 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업, 심뇌혈관질환 진료협력 네트워크 구축, 중증진료체계 강화 시범사업 등이 포함됐다.
이밖에 지역의료 혁신 시범사업, 묶음형 지불제도 확대를 위한 신포괄수가제 개선 방안을 마련할 계획이 담겼다.
지역완결적 필수의료체계 구축을 위한 재정 투자도 진행한다.
지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비 260억원과 시설·장비 815억원을 지원하고, 기타 필요한 자금을 저리로 1200억원 융자해 지역의료기관 역량을 강화한다는 방침이다. 고령화 사회를 대비하는 만성기 의료·요양 지원체계도 강화한다.
복합·만성질환 예방관리를 위해 건강검진 신규항목 시범운영, 일차의료 만성질환관리 본사업, 일차의료 혁신 시범사업 추진, 다제약물 안전관리 강화 및 모형확대 등을 실시한다.
추진 방향 중 하나인 '건강보험의 재정적 지속가능성 제고'를 위해 비급여 및 실손보험 관리 강화도 포함됐다. 3월 19일 의료개혁 제2차 실행방안에 담긴 내용이다.
보건복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 2차년도 시행계획을 통해 필수의료를 강화하고 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획"이라며 "의료개혁 제2차 실행방안 등 개혁과제와도 연계해 내실있게 추진하겠다"고 밝혔다.
■침습적 지혈기구 사용시 급여 적용· 응급 복부수술 가산 지원 추진
이번 건정심에서는 혈관 중재적 시술·후 침습적 지혈기구를 사용한 행위를 지혈이 어려운 일부의 경우에 한해 필수급여(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%)로 전환하는 내용과 지역 내 외과병원의 응급 복부 수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업 추진도 의결했다.
이번 의결에 따라 혈관 중재적 시술시 2mm(6Fr)이상 크기의 도관 사용, ECMO 적용 후 도관 제거 등 지혈이 어려운 경우에는 침습적 지혈기구를 사용하고 필수급여로(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%) 전환할 수 있게 됐다.
지역 내 외과병원의 응급 복부 수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업은 상급종합병원을 제외한 24시간 응급 복부 수술이 가능한 역량을 갖춘 지역병원을 대상으로 응급 복부수술에 대한 가산 및 지역 지원금을 지원한다는 내용이다.
총 62개 항목의 응급복부수술을 시행한 경우 수술 및 관련 마취료를 100% 가산하고 응급수술 기능 유지를 위해 지역응급의료센터 등에 지원 중인 가산 수준을 고려해 비상진료 종료시까지 한시적으로 100% 추가 가산한다.
지역지원금의 경우 응급수술 인프라 및 의료이용 현황, 인구구조 등을 종합해 수도권과 광역시를 제외한 인프라 부족 지역은 수술 가산뿐만 아니라 지역지원금을 차등 지급할 계획이다. 지역지원금은 기관별 최대 3억원이다.
