관리급여·병용금지 "환자 불편으로 이용 억제하는 충격적 제도"
초기 실손보험 5세대 전환 유도 강제화 땐 위헌 가능성 높다
물리치료사 "도수치료에 대한 공격, 우린 생계의 문제"

정부의 비급여관리 및 실손보험 개혁방안은 환자의 의료 보장성을 저해할 수 있다는 우려가 제기됐다. 의대 증원 정책의 화살이 의료계를 향했다면, 실손보험 개혁의 경우 환자가 입을 피해가 클 수 있다는 진단이다.

13일 더불어민주당 전현희 의원이 주최, 대한의사협회가 주관한 '정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 무엇이 문제인가?' 토론회에서는 정부가 추진 중인 관리급여·병행진료 금지·경중증 구분 보상의 문제점이 집중 조명됐다.

관리급여·병용금지 "환자 부담주고 불편하게 해, 의료이용 억제하는 충격적 제도"

가장 문제로 떠오른 것은 관리급여 지정. 

정부는 다빈도 비급여 항목에 대한 관리급여 전환을 예고했다. 전환된 관리급여항목은 5∼10%를 정부가 지출하고, 나머지 부분을 환자가 부담하도록 한다. 비급여가 아니기 때문에 실비 적용도 되지 않는다. 

환자 입장에서는 기존에 급여로 보장받지 못하는 부분을 실손보험으로 보충할 수 있었는데, 활용해온 비급여가 관리 급여로 지정되는 순간 불이익이 생길 수 있다는 설명이다.

유력하게 거론되는 '체외충격파'가 대표적인 예시다. 석회석 건염 환자들에게 적용되는 시술인데, 효과성에 대한 다수의 논문도 있다. 과학적 효과성이 입증된 시술임에도, 관리급여로 전환될 경우 환자는 높은 부담금을 감당해야 한다.

이봉근 한양의대 교수(정형외과)는 "정부는 남용의 우려가 크다고 하지만, 남용이라는 기준이 굉장히 모호하다. 사회적 합의가 필요하고, 과학적 평가도 필요한 부분"이라며 "정부가 그냥 '남용'이라고 판단하는 것은 비과학적인, 자의적 판단이다. 실비가 안되는 또다른 급여 체계를 국민이 받아들일 지 의문"이라고 지적했다.

병행진료(혼합진료) 금지에 대해서도 환자를 불편하게 해서 의료 접근성을 줄이려는 의도라고 봤다. 비급여 진료와 급여 진료를 동시에 할 수 없으면 환자는 두 가지 진료를 받기 위해 두번 의료기관을 찾아야하는 번거로움이 생긴다.

이봉근 교수는 "정부는 의료 남용을 막고, 아낀 재원을 필수의료에 투자한다는 의도다. 여기서 환자 편의성은 전혀 고려되지 않았다. 환자를 불편하게 해 이용을 억제하는 것은 충격적인 제도"라며 "의료기관 역시 수익을 내지 못하게 되면, 다른 수익을 낼 수 있는 항목에 집중하는 이른바 풍선효과가 발생할 우려도 있다"고 짚었다.

서인석 대한병원협회 보험이사 역시 '오남용'의 정의가 불명확한 데서 모든 문제가 발생했다고 봤다.

서인석 이사는 "정부 정책에서 나온 10대 오남용 비급여 대책에서, 오남용의 개념은 상당히 모호하다. 어느 보험 약관에서 '오남용'이라는 단어는 찾을 수 없을 걸로 본다. 객관적 기준을 마련하기 어렵기 때문"이라며 "계약 당시 의학적 필요성이나 오남용을 정의하지 못했기에 문제가 생겼다고 본다. 오남용에 대한 보험사의 지급기준을 마련하는 게 더 쉬운 방법이었을 거라는 생각"이라고 말했다. 

"오남용되는 비급여는 분명히 있다. 입원이 직업이라는 환자가 있는 현실도 안다. 1%도 옹호할 생각은 없다"며 "다만 해당 치료가 분명히, 꼭 필요한 환자가 제대로 치료를 못 받는 일은 없어야 한다"고 지적했다.

1·2차 의료기관이 치료 어렵다고 했는데, 정부는 경증?

중증·경증 질환에 대한 구분 보상 방안에 대해선 '중·경증' 분류체계가 제대로 이뤄지지 않았음을 비판했다. 현재 분류 체계는 상급종합병원 평가를 위한 것으로, 목적이 전혀 다르고 환자 개별적 상황을 고려할 수 없다는 한계가 있다는 지적이다. 

이 교수는 "상급종합병원 경증 질환에 대해서는 환자의 자기부담금을 50%까지 늘리겠다고 한다. 이 부분 역시 실비를 통해 많이 커버가 되고 있었는데, 정부에서 경증이라고 분류하는 바람에 갑자기 환자가 부담하게 되는 것"이라고 지적했다.

잘못된 분류 예시로 '갈색백내장'을 들었다. 치료가 까다로워 1·2차 병원에서 종합병원에 의뢰를 하는 경우가 많은데, 정부가 '백내장'을 경증으로 분류했기 때문에 환자는 큰 부담을 지게 된다.

초기 실손보험 가입자들의 5세대 전환 유도 정책은 강제화될 경우 위헌 가능성이 높고, 혼란을 초래할 수 있다는 경고가 나왔다.

장성환 변호사(법무법인 담헌)는 "실손보험 손해율 예측이 잘못됐기에 이런 일이 생겼다. 당초 설계를 잘못한 보험사의 책임이다. 그로인한 결과도 거기서 감당해야 한다. 그게 경제원리에 맞다"며 "보험사는 손해율이 높다고 하지만, 가입자를 유치함으로 얻는 유·무형의 이익이 있었다. 손해율 산정 자료가 공개되거나 근거가 제공되지도 않는다. 오히려 손해율이 낮은데도 과다하게 보험료를 징수한 사례도 있다"고 꼬집었다.

"약관변경(재가입)조항을 소급해 강제로 적용하는 법개정은 위헌 가능성이 높고 혼란을 초래하므로 지양해야 한다"며 "기존 보험가입자의 신뢰를 침해하는 방법은 사법체계 근간을 흔들 수 있다"고 진단했다.

일련의 정부 정책이 일부의 잘못을 전체 책임으로 전가하는 정책이라는 비판도 나왔다.

한진 변호사(법무법인 세승)는 "일각에서는 탈모·미용에 도수치료를 활용한 사례를 들며 실손보험 개혁방안을 옹호하기도 한다"며 "이러한 케이스는 처벌받아야 하는 보험 사기 케이스다. 전체의 잘못으로 호도해선 안 된다"고 말했다.

조동찬 전 SBS 의학전문기자 역시 "1월 9일 정부 발표에 나온 통계를 보면 9%가 전체 80%의 실손보험 혜택을 받고 있다고 했다. 9%에서도 의학적 타당성이 있는 환자가 있을거다. 실제로 문제가 되는 부분은 9%보다도 적을 것"이라면서 "일부의 문제는 그 부분을 정확하게 짚고 해결해야 한다. 전체를 다 때려잡아야 한다는 방식은 미래지향적이지 않다. 관료주의중심이기도 하다"고 꼬집었다.

물리치료사 "도수치료에 대한 공격, 우린 생계의 문제"

물리치료사들은 도수치료가 '과잉진료'의 대표 사례로 언급되면서, 필요성을 호도하는 것은 생계의 위협이 된다고 한탄했다.

세계적으로 효과성을 인정받아 주요 중재기법으로 활용되고 있음에도, 보험사와 정부가 재정적 관점에만 치중해 '과잉 진료'라는 결론을 내렸다는 비판도 이어졌다.

이민형 대한물리치료사협회 보험총괄이사는 "자동차보험과 산재보험에서 도수치료는 급여로 받을 수 있다. 그런데 해당 비용이 5000원이다. 의료기관에서는 이것만으로 도수치료를 유지할 수 없다"며 "물리치료사는 의료기관 외에선 아무것도 할 수 없는 직군이다. 10만명에 육박하는 물리치료사와 1만 5000명 이상의 물리치료 전공 학생들이 도수치료 분야와 밀접히 연관돼 있다는 점을 고려해주시길 부탁드린다"고 호소했다.

도수치료가 과잉 진료의 대표사례로 지목되는 것과 관련해서도 "몇몇 부적절한 행태를 전체 물리치료 분야에 대한 불신으로 확산하는 결과를 초래할 수 있다"면서 "과잉 진료라는 개념은 의료법상 구체적으로 정의돼 있지 않다. 과잉을 객관적으로 판단하기 쉽지 않다. 의학적 필요에 따라 적응증을 명료화하고, 시행 주체의 자격 기준을 엄격히 관리하면서 환자에 투명한 치료 정보를 제공하는 것이 중요하다"고 강조했다.

보건복지부 "정해진 건 아무것도 없어…논의체 참여해 의견 달라"

정부는 관리급여나 병행진료 금지에 대한 구체적 항목이 정해지지 않은 상태라며 얼마든지 협의가 가능하다는 점을 강조했다. 병행진료의 경우, 일괄적 금지가 되지 않을 것임을 밝혔다.

조우경 보건복지부 필수의료총괄과장은 "관리급여라는 단어로 인해, 부정적으로 보는 측면이 있는 것 같다. 환자와 의료계에 부담을 준다는 의문도 있다"며 "아직 어떤 항목을 할지, 가격을 어떻게 할지, 어떤 적응증을 할지 정해진게 아무것도 없다. 단지 방향성을 안내한거다. 법률이나 법령개정도 필요하고. 의료계가 참여하는 협의체를 통해 하나하나 결정을 할 생각이다. 그때 논의를 함께 해주셨으면 한다"고 설명했다.

병행진료에 대해서는 "많은 논쟁을 유발한 이슈다. 오해도 많은 것 같다. 전체 진료의 54%가 병행진료라고 한다. 복지부가 절대 이를 모두 금지할 순 없다. 일부 미용·성형 목적으로 진행되는 병행하는 부분이 있다고 해서 여기에 대한 기본적 방향만 말씀드린 것"이라면서 "이 역시 논의체를 통해 함께 의견을 나눴으면 한다. 정부가 잘못 제시한 부분이 있으면, 언제든 의견을 달라"고 말했다.