정부는 공정한 보상을 말하지만 오히려 불공정한 지불제도 개편을 추진하고 있다

정부는 현재 바이탈 의료와 취약 의료 분야를 뜻하는 필수의료 분야가 붕괴되고 있다는 사실을 알고 있다. 그리고 정부는 대한민국 의료 수가가 OECD 평균에도 미치지 못하는 저수가라는 사실도 알고 있다. 심지어 정부는 의료기관들이 비급여 진료 없이는 운영될 수 없고, 상급종병에 경증 환자 비중을 줄이도록 강제하면, 적자를 감당할 수 없어 막대한 세금 투입이 필수불가결하다는 사실마저도 알고 있다. 이에 정부는 필수의료 정책 패키지와 의료개혁 1차 실행방안 등을 통해서 충분하고 공정한 보상체계를 확립하겠다고 밝혔다. 그런데 정부가 생각하는 보상이 과연 진정 공정한 보상일까?

정부가 지난 8월 30일 발표한 의료개혁 1차 실행방안의 공정한 보상체계 부분을 보면, 정부는 수가혁신을 통해 저수가 구조를 퇴출하고 균형적 적정 수가로 전환하겠다는 계획을 세웠다. 그리고 보상에 있어 선택과 집중을 하겠으며, 대안적 지불제도 비중을 확대하여 가치에 투자하고, 비급여와 실손보험을 손보겠다고도 말했다. 그런데 정부가 발표한 실행 방안들의 세부 내용을 분석해 보면, 정부가 원하는 방향이 공정한 보상이 절대로 아니라는 사실을 금방 알 수 있다.

정부는 의료개혁 1차 실행방안에서 저수가를 퇴출하고 적정 수가를 만들겠다고 하면서도, 수술과 기본진료료 등 저수가 분야를 '원가' 수준으로 적정 보상하겠다고 적시했다. 상식적으로 생각했을 때, 특정 재화나 서비스의 적정 가격은 원가에 적정한 이윤을 더한 가격이다. 만약 누군가가 특정 재화나 서비스에 대한 가격으로 원가만 지급하겠다고 한다면, 제정신이 아니라는 말을 들음과 동시에 거래는 이루어지지 못할 것이다. 그런데 정부는 기존에는 원가에도 못 미치는 가격을 받았으니, 앞으로는 원가로만 올려 주어도 적정한 보상이 아니냐는 황당한 태도를 보이고 있는 것이다.

또한 정부는 과학적으로 수가를 조정한다고 하면서 정부의 거수기 조직에 불과하고, 공정성과 독립성이 결여된 건강보험정책심의위원회(건정심) 내에 의료비용분석위원회를 만들어 운영하겠다고 말했다. 그런데 그렇게 과학적으로 수가를 조정한 결과가 올해 일방적으로 추진했던 유형별 환산지수 차등 적용이었고, 그로 인해 의원급은 진찰료(4% 인상, 초진료 800원 및 재진료 570원 인상)를 제외한 환산지수 0.5% 인상이라는 충격적인 결과를 받아들여야 했다. 물가 상승률에도 미치지 못하는 수준으로 수가를 올려주고는 과학적인 기준으로 수가를 인상해 주었다고 뻔뻔하게 말하는 정부를 의사들이 신뢰할 수 있을까?

정부는 현재 국민 의료비 증가의 원인이 비급여와 실손보험에 있다고 생각하고, 이를 통제하려는 계획도 발표했다. 비급여 항목 표준화, 적정 비급여 참고가격 고시제 도입, 혼합진료 금지를 통한 비급여 행위 통제, 비의사 대상 미용시장 개방, 의료기관의 실손보험 청구대행 유도 및 삭감을 위한 실손보험 심사 도입 등이 계획으로 발표되었다. 해당 계획들은 아직 검토 단계에 있는 것들이 많지만, 만약 실행되면 의대정원 증원보다 더 엄청난 후폭풍을 대한민국 의료 시스템에 몰고 올 것이 자명하다.

현재 원가에도 못미치는 저수가에도 의료기관들이 유지되는 이유에는 비급여의 역할도 무시할 수 없다. 따라서 급여 가격을 적정 가격(원가+이윤)으로 현실화시키지 않은 상황에서 비급여 항목만 갑작스럽게 통제하기 시작하면, 의료기관들은 정상적인 운영이 불가능해질 수밖에 없다. 그리고 실손보험으로 인한 부작용은 정부가 유도하고 방조한 책임이 가장 큼에도 불구하고, 현 정부는 모든 책임을 의료기관에 전가시키고 있다. 급여 수가가 원가가 되는 것이 적정 수가라고 말하는 수준의 정부가 결국 대한민국 의료 시스템을 붕괴시키고 있는 것이다.

가장 어이없는 부분은 정부가 현재 공정하지 못한 보상의 중심에 행위별 수가제가 있다고 오판하고, 이를 대체하기 위해 대안형 지불제도를 적극적으로 도입하려 한다는 것이다. 정부가 생각하는 대안형 지불제도의 방향은 행위별 수가제의 비중을 최소화하고, 성과기반 지불제(P4P), 묶음지불제(bundle payment), 에피소드 지불제, 포괄수가제, 책임진료기구(ACO) 등 가치기반 지불제(VBP)로 묶을 수 있는 대안적 지불제의 적용을 늘리고 확대하는 방향이다.

정부가 추진하는 지불제도 개편의 이러한 흐름이 바로 가치기반 지불제(VBP)의 도입 및 확대를 의미하는 것이라면 이는 심각한 문제이다. 미국에서 만들어진 가치기반 지불제의 가장 큰 목적이 의료비의 통제이기 때문이다. 따라서 현재 대한민국 정부가 추진하는 지불제도 개편의 목적은 공정한 보상이 아니라 효율적인 의료비 통제라는 사실을 알 수 있다. 그리고 이미 십 수년 전부터 대한민국에 가치기반 지불제를 도입해야 한다고 주장하고, 이를 통해 장기적으로는 총액계약제까지 도입해야 한다고 주장한 사람이 바로 김윤 의원이라는 사실은 이미 널리 알려진 사실이다.

현재 대한민국 국민과 의료계 대부분은 정부가 자행한 의료농단의 가장 핵심이 갑작스러운 의대정원 증원이라고 착각하고 있다. 하지만 정부도 알지 모르겠지만, 정부가 발표한 계획 중에 가장 심하게 대한민국 의료 시스템을 망가뜨리고, 의료 현장을 빠르게 훼손시킬 계획은 바로 지불제도 개편이다. 문제는 정부가 이러한 검은 속내를 숨기고, 어이없게도 지불제도 개편을 공정한 보상 방안으로 포장한 것이다. 따라서 현재 의료계에는 정부의 숨은 의도를 제대로 파악하고, 이를 분쇄할 수 있는 안목과 추진력이 반드시 필요하다. 그리고 이러한 위기 상황을 극복하기 위해서는 경험많고 준비된 리더십이 반드시 필요하다는 사실을 의사 회원들은 이미 알고 있을 것이다.

2024년 12월 24일

제43대 대한의사협회장 후보
기호 3번 주수호